12.Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – выпячивание у ребенка содержимого брюшной полости через пупочное кольцо. К проявлению пупочной грыжи приводят дефекты недостаточно развитой брюшинной фасции, а также слабость верхнего отдела пупочного кольца при повышении внутрибрюшного давления.

Клиника

Симптомы пупочной грыжи появляются во время напряжения брюшных мышц(сильный плач,дефекация).

• выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем положении;

• боль в животе, возникающая при нагрузке (кашель и др),из-за чего ребенок плачет

• расширение пупочного кольца;

• частые срыгивания

При пальпации грыжа прячется в брюшную полость и способна на некоторое время самостоятельно исчезнуть,не доставляя непрятных ощущений ребенку.

Методы диагностики пупочной грыжи:

• рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

• ФГДЭС

• герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи

• УЗИ грыжевого выпячивания.

Лечение. До 5 лет пупочную грыжу не оперируют, так как существует возможность самостоятельного закрытия дефекта. Рекомендуется использование пластыря,массажа,ношение бандажа.

Оперативное лечение-

при небольших пупочных грыжах - способ Лексера (кисетний шов на апоневроз у белой линии). Способ Шпиц - полуовалный разрез, узловые швы (шов апоневроза). Способ Сапежко – продольный разрез, сшивают по типу "сюртучного шва" (2 ряда П-образных швов).

13.Особенности течения острого аппендицита у девочек пубертантного возраста

Типичная клиническая картина острого аппендицита складывается из следующих основных признаков: болей в животе, повышения температуры, рвоты, задержки стула, напряжения мышц живота, лейкоцитоза.

Боли в животе чаще всего возникают постепенно и имеют постоянный ноющий характер. В первые часы заболевания они отмечаются по всему животу и в эпигастральной области. В дальнейшем болезненность более четко локализуется в правой подвздошной области, усиливаясь при движении. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, в связи с чем девочки часто просыпаются.

Рвота – довольно постоянный симптом острого аппендицита, в основном наблюдается в первый день заболевания (рефлекторная) и обычно бывает одно- или двукратная.

Температура, как правило, не превышает 37,5 – 38^о С.

В начале заболевания язык обычно бывает чистым, иногда слегка обложенным. У многих больных отмечается задержка стула. Жидкий стул бывает редко и возникает не раньше, чем на 2-е сутки от начала заболевания. Со стороны крови отмечается повышение числа лейкоцитов в пределах 15-17/10⁹ и сдвиг влево.

При обследовании живота обращают внимание на три основных перитонеальных симптома, выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальпацию живота всегда начинают с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова).

Другим симптомом острого аппендицита является пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (defanse musculaire). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии «ригидности» мышц передней брюшной стенки, каждый раз при перемене точки пальпации держат руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Таким образом можно дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое улавливается только при сравнительной повторной пальпации. Иногда врач кладет свою правую руку – на правую подвздошную область и, переменно нажимая справа и слева, пытается найти разницу в тонусе мышц.

В трудных для диагностики случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование.

14. Варикоцеле - варикозное расширение вен кистевидного (гроздьевидного) сплетения яичка. Различают врожденное варикоцеле, обусловленное повыщением давления в левой почечной вене и приобретенное варикоцеле, развивающееся обычно в подростковом возрасте. Развитие вторичного варикоцеле обусловлен сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинных образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста). 

Клиника и диагностика варикоцеле

Очень редко варикоцеле выявляется у детей раннего возраста (2-5 лет). В анамнезе таких больных обычно удается обнаружить фактор, вызвавший длительное нарушение оттока крови от яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство). Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови из левого яичка передается на правую сторону. После лечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого кистевидных сплетения. Дети с варикоцеле, как правило, не имеют жалоб и варикоцеле выявляется при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки. Клинически разделяют три степени варикоцеле: 1. Расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;  2. Расширены и извилистые вены отчетливо видны через кожу мошонки (симптом "дождевых червей в мешке"), в горизонтальном положении вены спадаются;  3. На фоне свободно видного глазом расширение вен, пальпаторно проявляют тестоватость и уменьшение яичка.

Диагностика

Проводят УЗИ яичек и допплерографию сосудов мошонки, позволяющие зафиксировать снижение объема яичка, выявить возвратный ток крови по внутренней семенной вене. Ретгеноконтрасное (ангиографическое) исследование с измерением давления в системе левой почечной вене для определения анатомии венозной системы и причины рецидива.

Лечение

Операция Иванисевича - перевязка ветвей семенной вены из пахового доступа. Микрохирургическое иссечение и перевязка вен – операции Мармара, Гольдштейна (современные модификации операции Иванисевича).

Эндоваскулярное склерозирование - ангиографическое введение склерозирующих веществ во внутренюю семенную вену без открытой операции – внутрисосудистая манипуляция вызыающая слипание стенок вены. Метод выполняется у под местной анестезией. Склерозирующие вещества доставляются во внутреннюю яичковую вену по катетеру, который помещают в венозную систему чрезкожно (перкутанно) путем пункции (прокола) кожи и правой бедренной вены.