Приложение 4 образец заполнения лицевой стороны бланка заявления на оплату труда рецензента

В учебное управление Рязанской государственной радиотехнической академии

Заявление №_______ Дата рождения 14.08.1955

(ставит учебное управление) Колич. детей 1

от Соколова Михаила Ивановича Сведения о награжд. -

(фамилия, имя, отчество) № страхов. свидетельства

пенсион. страхования 033-089-678 92

Ученое звание - ученая степень -

Место постоянной работы ОКБ «Спектр».

Адрес местожительства, индекс 390006, Рязань, ул. Подгорная, д. 75, кв. 54.

Паспорт серии 61 02 № 711235, выданный Октябрьским РОВД г. Рязани 2 сентября 2003 года.

Сообщаю, что мною в течение с 20 мая 2005 года по 21 мая 2005 года

проведены по дисциплине рецензирование дипломного проекта

со студентами 5 курса следующие занятия

Дата	Род занятий	Курс, группа	Кол. ч.	Дата	Род занятий	Курс, группа	Кол. ч.
	Рецензирование
	дипломного
	проекта
	студента гр. 943
	Иванова
	Валерия Викторовича

Прошу распоряжения об оплате

« 31 » мая 2005 г. Подпись

(заявитель)