Глава 10. Манипуляции в кардиологии и торакальной хирургии
10.1.Пункция полости перикарда
Из кардиологических манипуляций очень важно овладеть техникой пункции перикарда. Эту процедуру приходится выполнять в экстренных случаях при тампонаде сердца, а также при выпотном перикардите. В обоих случаях эта манипуляция может быть единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.
Рис.51. Точки пункции полости перикарда: I – Шарпа; II – Пирогова; III – Дьелафуа; IV – Потексена-Ридера; V – Куршмана; VI – Делорма-Миньона; VII – Ларрея; VIII – Марфана; IX – Бейцо; X – Войнич-Сяножецкого; XI – Роберта; XII – Шапошникова
Показания:
Гнойный перикардит.
Серозный перикардит, вызывающий тампонаду сердца
Получение перикардиального выпота с диагностической целью.
Противопоказания:
Относительные – состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов.
Оснащение:
Антисептик для обработки кожи.
Анестетик.
Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.
Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.
Длинная игла (7,5см).
Шприц 20 мл.
ЭКГ-монитор.
Стерильный зажим «аллигатор».
Раствор антисептика для санации полости перикарда.
Антибиотик для введения в полость перикарда.
Стерильные перчатки.
Анестезия:
1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина
Положение:
Лежа на спине, с приподнятым на 30 головным концом кровати.
Техника выполнения:
Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса. Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.
Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.
Обезбольте место пункции.
Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».
По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.
По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.
Рис.52. Пункция перикарда Рис.53. Схема пункции перикарда
по Ларрею по Ларрею
При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.
Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.
При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.
Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.
Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.
Возможные ошибки и осложнения:
Нужно помнить, что a.mamaria interna расположена на 1,5-2,0 см кнаружи от края грудины. При пункции по Ларрею и Марфану возможны повреждения внутренней грудной артерии или вены, сердца и плевры, поэтому указанную манипуляцию осуществляют в условиях операционной в присутствии анестезиолога.
При гемотораксе или пневмотораксе проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки. При необходимости – дренируйте плевральную полость.
Повреждение коронарной артерии или миокарда, вызвавшее остановку сердца, требует применения реанимационных мероприятий (экстренной торакотомии и прямого массажа сердца). Необходим постоянный ЭКГ-мониторинг.
Нарушение ритма сердца. Удалите иглу, введите антиаритмические препараты.