Глава 9. Манипуляции в нейрохирургии
9.1.Спиномозговая пункция
Эта очень ответственная процедура является важной диагностической, а иногда и лечебной манипуляцией при закрытых травмах черепа и мозга, а также при менингитах.
Показания:
Спинномозговая анестезия.
С диагностической целью при субарахноидальном кровоизлиянии.
Рис.49. Схема позвонка спинного мозга с оболочками и спинномозговыми нервами: поперечный срез (из Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид с. Михаил,
2000 г.)
Рис.50. Пункция эпидурального и субдурального пространства:
1 – эпидуральное пространство; 2 – субдуральное пространство; 3 – игла в эпидуральном пространстве; 4 – игла в субдуральном пространстве
Для исследования давления, микробиологического и лабораторного анализа спинномозговой жидкости.
С лечебной целью – эвакуация спинномозговой жидкости при гипертензии, введение лекарственных препаратов.
Противопоказания:
Наличие стволовых симптомов, указывающих на дислокацию мозга.
Внутричерепной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома).
Несообщающаяся гидроцефалия.
Отказ пациента.
Оснащение:
Стерильные перчатки.
Кожный антисептик.
Анестетик (0,5% раствор новокаина для обезболивания кожи и подкожной клетчатки).
Игла спинальная (для спинномозговой пункции).
Игла крупного диаметра (Дюфо) для расширения инъекционного отверстия при прокалывании кожи.
Шприц с иглой.
Пинцет.
Стерильные марлевые шарики.
Бактерицидный лейкопластырь.
Анестезия:
0,5% раствор новокаина внутрикожно и подкожно 3-4 мл.
Положение:
Сидя на краю операционного стола, поставить ноги на табурет. Подбородок подвести к груди, спину выгнуть.
Лежа на боку с согнутым позвоночником, прижатыми к животу ногами и приведенной к груди головой.
Помощник удерживает больного в одном из двух положений во время выполнения манипуляции.
Техника выполнения:
Обработайте руки кожным антисептиком и наденьте стерильные перчатки.
Широко обработайте кожным антисептиком область предполагаемой пункции.
Проведите горизонтальную линию на уровне гребней подвздошных костей, что укажет на межостистый промежуток между III и IV поясничными позвонками.
Произведите анестезию в области пункции 0,5% раствором новокаина строго по средней линии между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков, затем проколите кожу толстой иглой (иглой Дюфо).
На месте предыдущего вкола проведите иглу для люмбальной пункции с небольшим наклоном (под углом 75-80 по отношению к коже) в соответствии с остистыми отростками продвигайте иглу в глубину до 4,5-6 см.
При медленном и осторожном продвижении иглы ощущается сопротивление плотных тканей, при этом срез иглы должен быть поставлен продольно волокнам оболочки, чтобы она не перерезала их, а как бы разъединяла.
Во время прокола твердой мозговой оболочки встречается сопротивление, которое внезапно исчезает и возникает чувство «провала» иглы.
Извлеките из иглы мандрен. Если происходит истечение ликвора, это свидетельствует о точной ее локализации в субарахноидальном пространстве.
При необходимости положение иглы с мандреном может быть смещено как в краниальном, так и в каудальном направлении.
Если не удается попасть в субарахноидальное пространство, меняйте место пункции.
Для исследования достаточно извлечь 1-2 мл спинномозговой жидкости. В норме ликвор прозрачный, вытекает редкими каплями.
После пункции место прокола обработайте кожным антисептиком и наложите асептическую повязку.
После пункции больной должен соблюдать постельный режим в течение 18 часов. Следите за состоянием сознания, дыхания, пульса и АД больного.
Помните! Аспирация ликвора шприцом категорически запрещена во избежание дислокации мозга и ущемления ствола.
Возможные ошибки и осложнения:
Вклинивание мозга, если эвакуировали большое количество спинномозговой жидкости. Проявляется односторонним расширением зрачка, потерей сознания, брадикардией, урежением дыхания, гипертензией. Удалите иглу, поднимите головной конец кровати, при необходимости начните искусственную вентиляцию легких, назначьте диуретики. Срочно проконсультируйтесь с нейрохирургом.
Повреждение нервного корешка (острая боль, иррадиирущая вниз по ноге). Удалите иглу, назначьте анальгетики, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства.
Головная боль. Назначьте анальгетики и постельный режим.
Менингит – высокая лихорадка, головная боль, мозговая симптоматика. Антибиотикотерапия. Срочная консультация невропатолога и инфекциониста.
Перидурит. Необходима компьютерная томография позвоночника, консультация невропатолога и нейрохирурга.