6.3.Лапароцентез
Показания:
С диагностической целью:
тупая травма живота, подозрение на повреждение внутренних органов
- перитонит
С лечебной целью:
эвакуация асцитической жидкости, что улучшает дыхание и уменьшает чувство дискомфорта в животе
Противопоказания:
Выраженная тромбоцитопения < 50 000.
Вздутие живота (при острой кишечной непроходимости).
Выраженная спаечная болезнь.
Третий триместр беременности.
Анестезия:
0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.
Оснащение:
Антисептик для обработки кожи.
Анестетик.
Стерильные марлевые шарики, салфетки.
Стерильное операционное белье.
Стерильные перчатки.
Шприцы 10 или 20 мл.
Троакар.
Дренажная трубка.
Скальпель.
Шовный материал.
Иглодержатель.
Зажим.
Пинцет хирургический.
Пинцет анатомический.
Почкообразный тазик
При эвакуации асцита необходимо иметь емкость до 10 л (ведро, таз).
Полиэтиленовый фартук.
Положение:
Лежа на спине (или сидя с опорой для рук и спины при эвакуации асцита).
Техника выполнения:
Перед осуществлением лапароцентеза необходимо опорожнить мочевой пузырь во избежание его повреждения.
Лапароцентез для эвакуации асцита
Рис.41. Положение больного при пункции асцита
Лапароцентоз для эвакуации асцита предпочтительней производить на середине расстояния от лона до пупка по срединной линии. На месте прокола не должно быть инфицированной кожи и послеоперационных рубцов. Эвакуацию асцитической жидкости осуществляйте при положении больного сидя.
1. На нижние конечности пациента положите полиэтиленовый фартук до паха, нижнюю часть фартука опустите в емкость (ведро, таз).
2. Наденьте стерильные перчатки. Обработайте место прокола антисептиком и ограничьте стерильным бельем.
3. Обезбольте все слои передней брюшной стенки до брюшины.
4. Произведите небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза скальпелем. Длина разреза зависит от диаметра троакара.
5. Прошейте толстой ниткой (№ 5-6) апоневроз и кожу для подтягивания вверх при введении троакара.
6. Одной рукой вращательными движениями введите троакар в брюшную полость косо вверх под углом 45 градусов до ощущения провала, а другой подтягивайте на себя нити шовного материала для создания противовеса.
7. Проникнув в брюшную полость, фиксируйте гильзу, извлеките стилет.
8. Если вы удаляете асцитическую жидкость, то присоедините к троакару дренажную трубку и опустите ее в емкость. Периодически прерывайте истечение асцитической жидкости на 2-4 мин, так как быстрое истечение большого количества может повлечь резкое падение внутрибрюшного давления с дилатацией кровеносных сосудов и коллапсом.
При стабильном состоянии больного за один раз можно эвакуировать до 7-10 л жидкости.
Диагностическая пункция брюшной полости
проводится в условиях операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Положение больного при диагностическом лапароцентезе должно быть на спине, но в процессе исследования можно менять – на бок, придавать позу Тренделенбурга или Фовлера. Чаще всего лапароцентез производят на 2 см ниже пупка по средней линии. Диагностический лапароцентез выполняется так же, как было указано выше (п.п. 2-7):
После извлечения стилета через гильзу троакара, введите в брюшную полость полиэтиленовую трубку длиной около 40 см с множественными отверстиями у ее конца.
Трубку последовательно продвигайте в правое и левое подреберья, боковые каналы, в подвздошные ямки и полость таза, постоянно аспирируя шприцем содержимое брюшной полости.
При извлечении из брюшной полости крови с примесью кишечного содержимого, желчи, мочи, или мутного экссудата показана срочная операция.
В ряде случаев полученную из брюшной полости жидкость необходимо посылать на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование в зависимости от поставленной задачи.
При отсутствии в брюшной полости патологического содержимого (“сухая пункция”) через трубку введите до 1000 мл теплого физиологического раствора хлорида натрия, который через некоторое время вновь аспирируйте.
Рис.42. Этапы лапароцентеза:
а – анестезия брюшной стенки; б – прошивание брюшной стенки; в – введение троакара в брюшную полость; г –введение дренажа в брюшную полость и удаление гильзы троакара; д – подсоединение дренажа к флакону для эвакуации содержимого брюшной полости; е – введение физиологического раствора хлорида натрия в брюшную полость и его эвакуация
Если получили жидкость розового цвета, часто бывает необходимо после центрифугирования выполнить клинический анализ эвакуированной крови.
Если промывная жидкость мутная, темно-коричневая, зеленовато-серая, имеет запах, то нужно предполагать повреждение полого органа, показана экстренная лапаротомия.
При отсутствии патологических находок, дренаж может быть удален из брюшной полости вместе с троакаром, а может быть и оставлен на некоторое время.
Если вы оставляете дренаж в брюшной полости, фиксируйте его к коже шовным материалом.
Если дренаж удаляется, колотую рану передней брюшной стенки зашейте наглухо, наложив 1-2 шва.
Наложите стерильную повязку.
Осложнения и их устранение:
Повреждение петель кишечника может привести к перитониту. В этом случае необходимо произвести лапаротомию.
Кровотечение из брюшной стенки останавливается спонтанно, иногда возникает необходимость в повторном прошивании кровоточащего участка раны с целью гемостаза.
При продолжении истечения асцитической жидкости – необходимо герметично зашить рану передней брюшной стенки П-образными швами.
При быстрой эвакуации большого количества асцитической жидкости может произойти снижение АД. Необходимо наложить зажим на дренаж, прекратить эвакуацию жидкости и ввести медикаменты, устраняющие гипотензию.
При эвакуации асцитической жидкости ток жидкости периодически прекращается из-за присасывания петель кишечника или сальника к внутреннему отверстию троакара. Введите резиновый катетер в просвет троакара и сместите кишку.