5.6.Оценка стабильности гемостаза при гастродуоденальном кровотечении по данным фгдс
ФГДС при язвенном кровотечении (ЯК) должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в пределах 2-х часов после поступления в стационар. Противопоказанием для проведения лечебно-диагностической ФГДС может быть только терминальное состояние больного.
Эндоскопическая характеристика источника ЯК наряду с клинико-лабораторными критериями тяжести кровопотери определяет высокий либо низкий риск рецидива кровотечения, что играет важную роль в выборе тактики лечения пациентов с язвенной болезнью.
При эндоскопии фиксируются следующие данные:
количество и характер содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (мало- или неизмененная кровь, содержимое по типу «кофейной гущи»);
характер, локализация и размеры источника кровотечения;
признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения.
При этом целесообразно использовать классификацию (1974): J. A. Forrest
Продолжающееся кровотечение:
I (А) – массивное (артериальное, пульсирующее);
I (В) – умеренное (диффузное подтекание крови);
I (С) – слабое (капиллярное);
Состоявшееся кровотечение:
II (A) – источник кровотечения покрыт рыхлым сгустком;
II (B) – видимый тромбированный сосуд в источнике кровотечения в виде «пенька» с тромбом коричневого (красного) цвета;
II (C) – мелкие точечные тромбированные капилляры коричневого цвета, не выступающие над уровнем кратера язвы («пигментное пятно»);
Отсутствие на момент осмотра признаков кровотечения.
Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются: F I a, b, c; F II a, b.
В ряде случаев размер язвы более 2 см и локализация ее на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки могут являться дополнительными эндоскопическими признаками, свидетельствующими о высоком риске рецидива язвенного кровотечения.
Протоколы лечебной эндоскопии Эндоскопические критерии высокого риска рецидива (f I a, b, c; f II a, b) являются показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу.
Для остановки продолжающегося ЯК и профилактики его рецидива могут применяться инъекционные методики, термокоагуляция, клипирование сосудов, аргоно-плазменная коагуляция. Их сочетание нередко бывает более эффективным.
Показаниями к выполнению повторной эндоскопии являются:
Незавершенное первичное эндоскопическое исследование из-за условий, затрудняющих осмотр (проведение лечебной эндоскопии) и требующих промывание желудка;
При подозрении по клинико-лабораторным данным на рецидив ЯК;
Контроль эндоскопических признаков ЯК в течение 12 часов после первичной ФГДС у всех больных с высоким риском рецидива ЯК (F I a, b, c; F II a, b) – для определения показаний к отсроченной операции;
Перед выпиской из стационара после консервативного лечения – всем пациентам с высоким риском рецидива ЯК и тяжелой кровопотерей при поступлении.
Глава 6. Манипуляции на желудочно-кишечном тракте
6.1.Ректальное пальцевое исследование Показания:
Боль в области заднего прохода.
Патологические выделения (кровь, гной, слизь) из прямой кишки.
Подозрения на доброкачественные и злокачественные заболевания прямой кишки.
Гнойно-воспалительные осложнения, локализованные в малом тазу, Дугласовом пространстве.
Исследования предстательной железы.
Гинекологические заболевания.
Противопоказания:
Исследование временно откладывается, если имеются:
Острый тромбоз геморроидальных узлов.
Трещина ануса.
Подкожный парапроктит, расположенный вблизи от ануса.
Стриктура ануса.
Анестезия:
Не требуется.
Оснащение:
Перчатки.
Глицериновая или вазелиновая мазь.
Салфетки.
Положение:
На боку с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями.
Коленно-локтевое положение.
На спине с приведенными к животу бедрами, для выявления симптома нависания стенки прямой кишки.
На корточках, для выявления глубоко расположенных опухолевых образований.
Рис.38. Ректальное пальцевое исследование:
а – на боку; б – коленно-локтевом положении; в – на спине; г – на корточках
Техника выполнения:
Наденьте перчатки. Произведите тщательный осмотр области заднего прохода.
Исследование производится указательным пальцем. Смажьте его мазью.
Рекомендуйте больному “потужиться”, при этом указательный палец введите в задний проход.
Обследуйте анальный отрезок прямой кишки – ослаблен или плотно обхватывает палец, имеются ли мягкие спадающиеся или уплотненные геморроидальные узлы. Затем продвигайте палец в ампулярную часть прямой кишки. На ее передней стенке, на расстоянии 6 – 7 см от заднего прохода у мужчин пропальпируйте плотное тело предстательной железы, в задней части которой имеется небольшое вдавление. Отметьте величину, характер поверхности, консистенцию и чувствительность предстательной железы
При гнойно-воспалительных процессах брюшной полости можете определить болезненное нависание передней стенки.
У женщин на указанном уровне определите шейку матки, которую иногда врачи принимают за опухоль.
После исследования передней стенки прямой кишки обследуйте заднюю стенку, продвигая палец по вогнутости крестца.
При переводе пациента в положение на корточки можно обнаружить опухоль на высоте до 12 см от ануса.
После извлечения пальца осмотрите перчатки, отметьте цвет каловых масс, наличие крови, гноя, слизи или других патологических примесей.
Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки, пельвиоректального и ретроректального пространства прибегайте к бимануальному пальцевому исследованию. Указательный палец одной руки введите в прямую кишку, а пальцами другой руки надавите на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.
6.2.РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ
Ректороманоскопия – метод эндоскопического исследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Накануне вечером и перед исследованием утром (за 4 часа до исследования) очищают кишечник очистительной клизмой. Утром в день исследования больной не завтракает.
Показания:
Боль в области заднего прохода.
Патологические выделения (кровь, гной, слизь) из прямой кишки.
Подозрения на доброкачественные и злокачественные заболевания прямой кишки.
Биопсия из патологического образования.
Удаление полипов прямой кишки.
Противопоказания:
Стриктура прямой кишки.
Острый тромбоз геморроидальных узлов.
Любые другие острые воспалительные заболевания, расположенные вблизи ануса.
Химические и термические ожоги в острой стадии.
Анестезия:
Не требуется, однако в редких случаях у лабильных пациентов используется дикаиновая мазь или ксилокаингель.
Оснащение:
Ректоскоп.
Рис.39. Ректороманоскоп
Перчатки.
Вазелиновая или глицериновая мазь, при необходимости анальгезии ксилокаингель.
Салфетки.
Положение:
Коленно-локтевое.
Техника выполнения:
1. Наденьте перчатки. Произведите осмотр заднего прохода и пальцевое ректальное исследование.
Предварительно смазанный мазью ректоскоп введите через задний проход, удалите обтуратор и присоедините окуляр.
Рис.40. Схема ректороманоскопии
Включите свет и начните продвигать тубус ректоскопа в глубь прямой кишки под контролем зрения, когда в поле зрения попадает складка слизистой оболочки тубус ректоскопа слегка разверните в сторону складки. Если просвет кишки не виден, ректоскоп немного извлеките и повторите исследование. К инсуффляции воздуха с помощью резинового баллончика прибегайте в случае крайней необходимости.
На расстоянии 15 см от ануса прямая кишка переходит в сигмовидную и изгибается влево. У 30% больных дальнейшее введение ректоскопа невозможно из-за крутого изгиба или другой патологии кишки.
Основная задача при введении ректоскопа – обеспечить плавное, безопасное введение ректоскопа.
Основная задача при извлечении ректоскопа – внимательный, скрупулезный осмотр слизистой. Ректоскоп извлекайте медленно, вращая или покачивая тубус из стороны в сторону.
Помните! Если вслед за ректороманоскопией планируется ирригоскопия, биопсию производить нельзя из-за риска перфорации кишки.
Осложнения и их устранение:
Кровотечение вследствие повреждения слизистой оболочки останавливается спонтанно.
Выраженные боли при нагнетании воздуха устраняются путем снятия окуляра и эвакуации газов.
Разрыв прямой кишки. Показана немедленная операция.