5.4.Техника катетеризации артериальных сосудов

Показанием для применения внутриартериальной инфузии крови и плазмозаменителей является длительная гипотензия (несмотря на проводимые внутривенные струйные вливания крови, плазмозаменителей и другие реанимационные мероприятия), а также терминальное состояние (клиническая смерть). Кроме того, в комплекс лечения пострадавших с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями целесообразно включать регионарную интенсивную медикаментозную терапию, проводимую путем длительных инфузий и осуществляемую посредством катетеризации магистральных артерий поврежденной конечности.

Эффект внутриартериальных инфузий обусловлен быстрым восстановлением объема циркулирующей крови непосредственно в артериальном русле; восстановлением тонуса сосудов и сердечной мышцы в результате непосредственного физического осмотического возбуждения артериальных рецепторов; васкуляризацией сердечной мышцы путем заполнения венечных артерий, преимущественным и ранним восстановлением мозгового кровообращения, а с ним и деятельности центральной нервной системы.

Рекомендуется использовать для внутриартериальной инфузии периферические парные артерии (артерии предплечья, голени), с учетом возможного тромбоза. Однако в случаях срочной необходимости внутриартериального нагнетания крови (терминальное состояние) с этой целью возможно использование крупной, поверхностно лежащей и наиболее доступной артерии, каковой является бедренная.

С точки зрения топографо-анатомических особенностей основных ветвей магистральных артерий верхних и нижних конечностей, наиболее удобным для катетеризации верхней конечности является латеральная грудная артерия и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Однако при локализации травмы выше верхней трети плеча и перехода на надплечье оба эти сосуда непригодны, так как не позволяют произвести катетеризацию «внеочагово». В этих случаях показана катетеризация через проксимальные ветви подключичной артерии, в частности, через поверхностную шейную артерию. Пункционный способ введения лекарственных веществ в плечевую артерию не применяется из-за склонности артерии к тромбированию.

Техника пункции плечевой артерии

Доступ к плечевой артерии целесообразно проводить в нижней трети плеча – в этом месте артерия освобождается от сопровождающих ее нервных стволов, что облегчает ее обнаружение и выделение, кроме того, в случаях ее непроходимости снижается угроза гибели конечности. Артерия на этом уровне располагается под внутренним краем двуглавой мышцы плеча на внутреннем крае плечевой мышцы, срединный нерв расположен кнутри от артерии и несколько кзади.

Обезболивание:

• 1 - или 2% раствор новокаина,

• 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).

Оборудование:

• Антисептик для обработки кожи.

• Стерильные перчатки и салфетки.

• Игла внутримышечная.

• Стерильный материал – полотенце, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, игла типа Дюфо, шовный материал, средняя режущая игла.

• Шприц емкостью 10-20 мл.

• Система для переливания крови и плазмозаменителей.

• Система для внутриартериальной инфузии.

Операция проводится в стерильных условиях.

Положение больного:

• Больной лежит на спине. Рука отведена и уложена на приставном столике, предплечье находится в положении супинации.

Техника манипуляции:

• Кожа обрабатывается раствором антисептика.

• Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или полотенцем.

• Пальпаторно определяется внутренний край двуглавой мышцы, намечается линия разреза.

• Производится анестезия (в случаях клинической смерти анестезию не делают).

• Размером 4-7 см рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция плеча.

• Рана разводится крючками, при этом одним отводят кнаружи внутренний край двуглавой мышцы. Обнажается сосудисто-нервный пучок плеча. Плечевая артерия находится между сопровождающими ее венами.

• Вены тупо отодвигаются, освобождается артерия.

• Под артерию подводится II палец левой руки и артерия пунктируется иглой типа Дюфо.

• Игла проводится на 0,5-1 см по направлению к сердцу.

• Затем ее в месте пункции прижимают между подведенным II и I пальцами левой руки, фиксируя иглу и предупреждая ток крови.

• К игле, находящейся в просвете артерии, о чем говорит вытекающая из нее кровь, присоединяется заполненная кровью или жидкостью система для внутриартериального нагнетания.

Внутриартериальную инфузию необходимо начинать с действия давления 100 мл рт.ст., постепенно повышая его до 180 мл рт.ст., при клинической смерти – до 200-220 мл рт.ст. Чтобы создать пульсирующую струю крови, следует 60-80 раз в минуту пальцами пережимать трубку.

Количество вводимой крови и плазмозаменителей при внутриартериальной инфузии зависит от эффективности операции. Если после введения 200-250 мл крови артериальное давление повышается выше 60-70 мм рт.ст., дальнейшие инфузии проводят внутривенно. В случаях больших кровопотерь внутриартериальные инфузии могут быть в значительных количествах до 1500-2000 мл и более. При этом следует делать интервалы после введения 250-300 мл на 30-60 секунд.

• После завершения внутриартериальной инфузии (трансфузии) кровотечение из места укола сосуда останавливают прижатием шариком кровоточащего участка в течение 2-3 минут, при этом не следует сильно прижимать шарик, чтобы не препятствовать току крови по сосуду.

• Узловые швы на рану.

• Операционная рана обрабатывается антисептиком, закрывается стерильной салфеткой.