Инородные тела гортани, трахеи, бронхов.

По статистическим данным А.С.Токмана и соавторов (1964) смертность больных с инородными телами дыхательных путей стоит на третьем месте после онкологических заболеваний Лор-органов и внутричерепных отогенных осложнений.

Литературные данные многих авторов свидетельствуют, что среди больных инородными телами дыхательных путей в 80-95% являются дети. Особенно большая частота аспирации инородных тел в возрасте 1-2 года, когда дети становятся более активными, начинают ходить, еще не понимают значения окружающей среды, берут в рот все, что попадается в руки.

Аспирация инородными телами происходит чаще всего при внезапно глубоком вдохе, разговоре во время еды, беге с каким-нибудь предметом во рту, смехе, плаче, испуге, при толчке, быстрых движениях.

Аспирации инородными телами у маленьких детей оказывает содействие отсутствие зубов, что затрудняет пережевывание пищи; у них отсутствует или недостаточно развитый самоконтроль над жеванием и глотанием пищи; они не могут откашляться или задержать дыхание тогда, когда в этом возникает необходимость; немаловажное значение имеет недостаточно развитый защитный рефлекторный аппарат.

Взрослые вдыхают инородные тела значительно реже. Это случается в состоянии обморока, алкогольного опянения (мясные и рибьи кости), во время сна, наркоза, эпилептического приступа (например, зубные протезы) или при нарушениях защитной функции гортани (органические заболевания местного или центрального происхождения).

По наблюдению Ю.Ф.Исакова и соавторов (1979), инородные тела локализировались в гортани в 5.5%, трахеи - 42%, бронхах - 52.5%. В правый бронх попадало 63% инородных тел, в левый - 37%. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева. Ими была предложена следующая классификация инородных тел:

I. По характеру инородные тела - органические

- неорганические

- живые.

II. По локализации инородного тела - гортань

- трахея

- бронхи

- легкие

III. По наличию осложнений - неосложнённые

- осложнённые

IV. Виды осложнений: - острые осложнения:

а) пневмония

б) ателеектаз

в) пневмоторакс

г) эмфизема средостения

д) кровотечение

- хронические осложнения:

а) бронхоэктазия

б) абсцесс легких.

 Инородные тела гортани делят на экзогенные (семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, сердцевина ореха, фасоли, зерна кукурузы, кусочки овощей и плодов, мясные и рибьи кости, детали игрушек и т.п.) и эндогенные - камни, которые очень редко образовываются в морганиевых желудочках.

По статистическим данным разных авторов инородные тела гортани составляют от 2.9 до 19%.

Аспирация чаще всего происходит при глубоком вдохе во время испуга, толчка, падения, при котором инородное тело, находящееся во рту, потоком воздуха втягивается в гортань.

По А.И.Фельдману, инородные тела чаще всего вклиниваются между связками. И.М.Розенфельд наиболее частым местом застрявания инородных предметов считает подскладочное пространство.

Механизм задержки инородных тел в подскладочном пространстве выяснен недостаточно. И.М.Розенфельд считает, что основной причиной этого являются особенности анатомического строения гортани (сагитальные размеры ее увеличиваются снизу вверх). С.И.Беликов главной причиной задержки инородных тел в гортани признает сокращение трахеи вследствие раздражения и втягивания в просвет перснеподобного хряща, его первого кольца в момент попадания инородного тела. Это соответствует утверждению о наличии сфинктероподобного механизма на всей протяженности трахеи, особенно сильного между перснеподобным хрящом и первым трахеальным кольцом. При таком механизме остается не выясненным, почему с прекращением спазма инородное тело в силу своего веса не падает вниз. Возможно, это связано с развитием отека слизистой оболочки.

Особую опасность представляют инородные тела гортани у детей в связи с узостью ее просвета и быстро возникающего отека и воспалительной реакции тканей, которые угрожают развитию острого стеноза.

Большие инородные тела у детей застряют в гортани редко, но представляют собой очень большую угрозу для жизни. Попадание крупных инородных тел при угнетённой или сниженной рефлекторной возбудимости и отсутствии быстрой медпомощи может привести к моментальной смерти.

Мелкие остроконечные инородные тела могут фиксироваться в важном отделе гортани, они редко вызывают затрудненное дыхание, но возможный рефлекторный спазм мышц, которые регулируют ширину голосовой щели, как следствие - асфиксия, которая в некоторых случаях может повторяться и, несмотря на предоставленную помощь, ребенка не всегда можно возвратить к жизни вследствие изменений в центральной нервной системе (отек головного мозга и кровоизлияния в жизненоважные центры).

 Симптоматология.  Симптомы при инородных телах гортани зависят от формы и величины тела, месторасположения, времени пребывания в гортани, возраста и индивидуальных особенностях больного.

При инородных телах гортани выражены симптомы затрудненного дыхания, поэтому дети поступают в стационар в первые часы или в первый день заболевания.

Момент аспирации инородных тел в дыхательные пути проявляется внезапным развитием приступа удушья, возникновение которого объясняется не только механическим закрытием просвета гортани инородным телом, но и одновременным появлением ларингоспазма, вследствии раздражения рефлексогенных зон гортани. Следом за этим начинается бурный приступ кашля, который по силе и продолжительности отличается от других заболеваний (бронхо-легочного аппарата). Одновременно может наблюдаться изменение голоса (от охриплости к афонии), цианоз, слезоточивость, саливация, рвота. Иногда наступает кратковременная потеря сознания.

При перкуссии над легкими оказывается коробочный звук, аускультативно выслушивается ослабленное дыхание. Данные рентгеноскопии указывают на равномерно повышенную прозрачность легочных полей.

Иногда, после того как стихают бурные проявления, наступает стадия покоя, которая соответствует крепкой фиксации инородного тела. Hебольшие смещения инородного тела могут оборвать период покоя и вызвать новый приступ кашля. Однако описаны отдельные случаи продолжительного пребывания инородных тел в гортани без особых последствий для больных. Так, А.Г.Петров удалил с подскладочного пространства большую мясную кость, которая пролежала там 41 день и не вызвала даже временной нетрудоспособности; Ф.Ф.Заседателев удалил у четырёхлетнего ребенка с подскладочного пространства крючок, который пролежал там 4 года; Т.И.Гордишевский удалил с подскладочного отдела куриную кость у 37-летней больной, которую продолжительное время лечили по поводу туберкулеза гортани.

 Диагностика.  Диагноз составляется на основании анамнеза, клинических сиптомов и дополнительных методов исследования.

Диагностика инородных тел гортани у взрослых не вызывает особых затруднений. Hепрямая ларингоскопия, как правило, разрешает ставить диагноз. Значительно более ограничены возможности косвенной ларингоскопии у детей.

Диагностика инородных тел, которые долго находились в гортани, затруднена, особенно при разрастании грануляций, которые могут быть приняты за папиломы. Настоящее положение выясняется после их удаления.

Возможности рентгендиагностики инородных тел гортани большие и ими всегда нужно пользоваться во всех сомнительных случаях.

 Лечение  заключается в наиболее быстром удалении инородного тела. В.И.Воячек рекомендует следующую тактику: если у пострадавшего еще нет сильной одышки, то нужно быстро удалять инородное тело; если одышка настолько сильная, что тратить время на попытки удаления неблагорозумно, то делают предыдущую трахеотомию, а когда у больного востанавливается дыхание и он отдохнёт, переходят к экстракции инородного тела. В редких случаях приходится, с целью удаления инородного тела, прибегать к ларинготомии.

Если инородное тело не удалить в ближайшее время, то в дальнейшем развивается воспалительная реакция окружающих тканей, в связи с чем могут возникать затрудненное дыхание, охриплость, усиление боли при глотании.

Описаны случаи, когда колосья злаков из трахеи поступали в бронхи, легочную ткань, вызывали образование абсцеса и самостоятельно выделялись из него через сформированную бронхоплеврально-кожное отверстие.

Дети с изменённой дыхательной, голосовой функцией гортани должны быть немедленно обследованы оториноларингологом.