Стеhозы гортаhи.

Под стенозом гортани следует понимать такое сужение ее просвета, которое перекрывает поступление в нижние отделы дыхательных путей достаточного количества вдыхаемого воздуха, а именно кислорода.

Стеноз гортани не является самостоятельной нозологической единицей, а может быть симптомом многих заболеваний и общего этиологического характера:

1. Местные воспалительные заболевания - ГРЗ, ларингит, ненастоящий круп - субхордальный ларингит, гортанная ангина, флегмона гортани, хондроперихондрит гортани.

2. Местные невоспалительные заболевания - урожденные мембраны гортани, инородные тела дыхательных путей, опухоли гортани (шеи), травмы огнестрельные, бытовые, спортивные, операционные (электроэктомии, трахеотомии, интубации).

3. Острые инфекционные заболевания - стенозирующий обструктивный ларинготрахеобронхит (после гриппозый круп), дифтерия гортани, скарлатина, корь, тиф и другие хронические заболевания.

4. Общие заболевания инфекционного и другого характера - склерома, туберкулез, сифилис, болезни сердечно-сосудистого характера, легких, почек, ревматизм, аллергические заболевания.

5. Двустороннее поражение гортани нервов периферического и центрального происхождения и патологические процессы в соседних областях (заглоточный абсцесс, новообразование средостения и пищевода, гипертрофия щитовидной и зобной желез и др.

В клинике стеноза гортани большое значение имеет возраст больного. Анатомо-физиологические особенности строения гортани у детей такие, что стеноз гортани в них развивается чаще чем во взрослых.

В процессе нарастания острого стеноза гортани различают 4 периода:

1. Стадия компенсации - в организме развиваются явления гипоксемии, гипоксии и гиперкапнии - накопление углекислой кислоты вызывает возбуждение дыхательного и сосудистодвигательного центров, которое приводит к замедлению пульса и дыхания. Но в дальнейшем регуляторные механизмы рефлекторно вызывают возбуждение тормозных волокон блуждающего нерва, который приводит к падению артериального давления, уменьшению количества пульсовых ударов и дыхания, сокращению или выпаданию пауз между вдохом и выдохом.

2. Стадия субкомпенсации-неполной компенсации: нужно максимальное усилие для вдоха, дыхание становится шумным, трудным, усиливается инспираторная одышка, включается в акт дыхания дополнительная мускулатура, втягиваются межреберные промежутки, надгрудинная и подключичная ямки, бледность кожных покровов, неспокойное состояние больного

3. Стадия недостаточности - состояние больного чрезвычайно трудное, дыхание становится частым, поверхностным, больной принимает вынужденное положение - полусидячее, опираясь на руки с запрокинутой головой, лицо бледно-синюшного цвета, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, потливость, появление панического страха, пульс частый, а при вдохе резко падает его напряжение. В этой стадии может возникнуть необходимость наложения трахеостомы.

4. Стадия асфиксии (удушья) - резкая усталость, равнодушие к окружающей среде, зрачки расширенны, дыхание поверхностное, с перерывами (типа Чейн-Стокса), резкое снижение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, кожные покровы бледно-сероватые, потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, испорожнение, смерть.

Чередование этих периодов не всегда так последовательно. Может 1 стадия закончиться 3 или 4.

Диагноз острого стеноза гортани не представляет затруднений, но для решения вопроса о методе лечения важно выяснить патогенез данного состояния.

Собирают анамнез, проводят осмотр больного, определяют характер одышки, цианотичность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, западение поддатливых мест грудной клетки, проводят перкуссию, аускультацию, рентгеноскопию и -графию. При фарингоскопии обращают внимание на состояние задней стенки ротоглотки, размеры небных мигдаликов. Риноскопия. Ларингоскопия может не только подтвердить или не подтвердить подозрение о наличии острого стеноза гортани, и дать подтверждение причины и места отека или инфильтрата, инородного тела и др., подвижность связок. Диагностическая ларингоскопия может превратиться в лечебное удаление инородного тела, дифтерийных пленок.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить ряд похожих патологических состояний с острым стенозом гортани - истерией, бронхиальной астмой, уремией, полимиелитом, травмой черепа, бульбарными нарушениями - при которых чрезмерная секреция или недостаточное отхождение мокроты из дыхательных путей на почве потери кашлевого рефлекса вызывает скопление слизи из гортани и трахеи, а это может дать клинику стеноза гортани. Такое состояние может быть при двусторонней пневмонии.

Лечение. Стенозы гортани имеют для каждого врача большое значение, так как они встречаются довольно часто, особенно в детском возрасте, представляют жизненную опасность во всякое время и требуют от врача любой специальности быстрых, решительных и грамотных действий.

Принято считать, что при 1 и 2 стадии стеноза гортани проводится консервативное лечение, при одновременной готовности в важный момент приступить к интубации или хирургическому вмешательству.

Во всех случаях показана отвлекающая и дегидрационная терапия - горчичные обёртывания, ножные ванны, теплое питье, 40% раствор глюкозы в/в или 25% раствор магнезии в/м, потогонные препараты (липовый цвет, малина и другие), вдыхание увлажненного кислорода, бромиды для уменьшения возбужденного состояния, антибиотики - для воздействия на инфекцию дыхательных путей, аэрозоли антибиотиков с сосудосуживающим лекарством (адреналином), биогенные стимуляторы, дыхательная и ортофоническая гимнастика, согревающие компрессы на шею, ингаляции с химотрипсином, эфедрином, изотоническим раствором хлористого натрия.

При наличии у детей инфильтрации в подскладочном пространстве назначают: антибиотики широкого спектра действия, глюкозу внутривенно, витамины В₁ и С, гамма-глобулин внутримышечно, антигистаминные препараты, препараты калия и кальция, подача охлажденного воздуха в спецпалатку, назначение кортикостероидов. Раннее введение массивных доз кортикостероидов может лишить больного интубации и трахеостомии. Во всех случаях - быстрая консультация педиатра.

При стенозах дыхательных путей, вызванных посторонними телами, заглоточным абсцессом, сдавленнием гортани и трахеи извне нужно или неотложное удаление механически действующих факторов, или раскрытие ниже лежащих дыхательных путей хирургическим путем.

К методам лечения стенозов гортани и дыхательных путей относятся интубация и трахеостомия. Эти вмешательства принадлежат к жизнесохраняющим, поэтому владение ими для врача любой специальности необходимо.

Интубация : преимущества – бескровный метод вмешательства.

а) Показана при дифтерии с одновременным введением противодифтерийной антитоксической сыворотки, которая начинает действовать через несколько часов и необходимость в интубации отпадает.

б) При тяжёлом стенозе, если врач боится или не может сделать трахеотомию. Можно интубировать и сопровождать больного к ЛОР.

Интубация специальными гетерогенными, полиэтиленовыми и другими интубационными трубками.

Недостатки интубации: ненастоящий ход при разрыхлении слизистой оболочки дыхательных путей;

пролежни и грануляции;

попёрхивание во время приема пищи;

выкашливание трубки - снова заинтубировать;

закрытие просвета трубки пленками, мокротой;

проваливание в трахею - и.т.;

сам ребенок вытягивает;

определенное время - 12-18 часов, 1-3 дня при специальных интубационных трубках

Интубационный наркоз – показал, что даже кратковременная интубация не смотря даже на эластичность трубок, вызывает иногда отек гортани и образование гранульом.

Трахеотомия при наличии неликвидированного другими способами стеноза гортани не имеет противопоказаний.

В настоящее время с развитием торакальной хирургии и применением активных методов лечения таких заболеваний как:

полиомиелит бульбарные нарушения

столбняк трудные травмы мозга

ботулизм миастения

показания к трахеотомии значительно расширились.

В этих случаях трахеотомия служит для: отсасывания слизи из нижних отделов дыхательных путей, оксигенотерапия, интратрахеального управляемого дыхания специальными аппаратами.

Инструментарий для.трахеотомии всегда на готовности в стерильном виде.

Положение больного - лежачее с запрокинутою головой.

При тяжёлых случаях стеноза гортани - полусидячее (приспосабливается хирург к больному).

Коникотомия - проводится в экстренных случаях, наш опыт ..... на ступеньках....

Расщепление гортани на операционном столе при введении ЛВ

Трахеотомия входит в минимум объязательных операций, которые должен проводить каждый врач. Клинический опыт показал, что эта операция таит в себе целый ряд трудностей и опасностей. Иногда приглашают нас торакальные хирурги и прочие

Осложнения: потеря анатомической ориентации

ранение щитовидной железы

подкожная эмфизема

эмфизема средостения

пневмоторакс

шок

кровотечение из раны

повреждение пищевода

ненастоящий ход - при целой слизистой оболочке передней стенки

Деканюляция – врач, проводящий трахеотомию должен думать о деканюляции – удалении трахеотомической трубки. Средний срок для удаления 5-6 дней при инфекционном стенозе гортани.

Большинство врачей считают, что после трахеотомии их дело закончено, они спасли больного от смерти. Это абсолютно неверно так как наличие трахеотомической трубки у ребенка продолжительное время приводит к задержке развития языка, травмирует его психику и оказывает содействие неполному физическому развитию.

Продолжительное исключение гортани из нормальной функции приводит к ее недоразвитию и в канюляров наблюдаются различные бронхогенные и сердечно-сосудистые нарушения.

Ребенок после продолжительного дыхания через трахеотомическую трубку привыкает к ней, посколько такое дыхание нуждается в меньшей мышечной энергии.

В случае свободного дыхания через дыхательные пути, а трахеотомическую трубку ребенок не отдает - говорят о деканюляционном синдроме.

Как деканюлировать в таких случаях?

На первом этапе применяют оконную канюлю с закрытым внешним отверстием. Назначают ЛВ - „малые транквилизаторы” - андаксан, триоксазин, пипольфен, промедол .

Закрытие трахеотомической трубки во время сна или под наркозом.

Последующая функциональная терапия - дыхательная гимнастика и логопедические занятия.

Бужирование суженного просвета + лидаза

Операция - пластическая, циркулярное удаление суженного участка и вшивание „конец в конец”

Симпозиум торакальных хирургов и отоларингологов в Москве 1974 году.

Учитывая, что трахеотомию в ряде случаев приходится делать в небольничных условиях, то в отдаленном периоде возникает ряд осложнений воспалительного и другого характера , поэтому симпозиум постановил: при всех случаях стенозов гортани делать интубацию и на интубационной трубке в операционной, придерживаясь стерильных условий, в спокойном состоянии наложить трахеостому.