Задача n 13.

В приемное отделение Кефського регионального госпиталя (Тунис) в 16.30 поступил мальчик А.- 4-х лет для предоставления неотложной помощи.

Со слов родителей, у ребенка приблизительно в 10 часов появилось затрудненное дыхание, которое постепенно ухудшалось, а в 16-00 мальчик стал задыхаться. Причины заболевания родители не знают.

Общее состояние здоровья больного тяжелое, без сознания, дыхание частое (> 40 раз при участии вспомогательных мышц); заметное втягивание над-, подключичной, яремной ямок, эпигастрального участка.

Срочно выполненная прямая ларингоскопия. В подскладочном участке гортани выявлено инородное тело черного цвета, которое перекрывает просвет трахеи приблизительно на 70%.

Удалено с помощью щипцов.Инородное тело оказалось пиявкой длиной 4-5 см, диаметром до 7 мм.

Место фиксации: кровососной присоски пиявки - подскладочный участок трахеи, локализация ее тела - трахея.

1. Чем объяснить постепенное нарастание стеноза трахеи?

2. Возможные (основные) осложнения при наличии данного постороннего тела?

3. Методика удаления кровососных пиявок из гортани и трахеи?

Задача n 14.

У 5-ти летней девочки во время потребления арбуза и в связи с испугом большой собакой на протяжении нескольких минут (5-6) наблюдался приступоподобный, стридорозный кашель, который сопровождался посинением носа, губ, втягиванием межреберных промежутков.

В дальнейшем кашель был обычным, с разной продолжительностью светлых промежутков и лишь во время смеха, нервного возбуждения, резких движений туловища он становился приступообразным.

Врач-педиатр, к которому обратились родители, при аускультации при помощи фонендоскопа, а также на расстоянии выслушивал феномен хлопанья в грудной клетке, который напоминал тот, который появляется во время редких аплодисментов ладонями.

При перкуссии грудной клетки и аускультации легких патологических изменений не выявлено. Оториноларинголог при эндоскопическом исследовании ЛОР-органов отклонений от нормы не нашел.

1. Поставьте предыдущий диагноз.

2. Какой механизм возникновения звуков, которые напоминают хлопанье во время аплодисментов?

3. Лечение больных с данной патологией?

4. Возможны ли осложнения при выявленной патологии?

Задача n 15.

Во время игры детей, при которой использовались зерна гороха, подсолнуха, пшеницы, фасоли, мелкие пуговицы у 5-летнего мальчика Э. возник резкий судорожный кашель, рвота, посинение кожи лица, слизистых оболочек полости рта.

Через несколько минут приступ кашля закончился, вышеупомянутые симптомы, которые сопровождали его, исчезли. Двумя днями позже родители заметили у сына затрудненное дыхание, которое побудило их обратиться к педиатру, который определил укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание над правым легким. Ребенка госпитализировали в ЛОР отделение. Hа следующий день притупление перкуторного звука стало более выраженым, дыхание резко ослаблено, межреберные промежутки над правой половиной грудной клетки сужены.

Рентгенологически правый купол диафрагмы находится высоко, средостение при вдохе смещается вправо во время выдоха - влево (качание тени), эмфизема левого легкого.

Общее состояние здоровья ребенка стало более тяжелым.

1. Поставьте предыдущий диагноз.

2. Как называется симптом смещения средостення? Всегда ли он оказывается при подобной патологии?

3. Лечение данного ребенка.

4. Возможные осложнения во время манипуляции? Уточните в связи с этим методику лечения.

5. Возможна ли при наличии в правом бронхе инородного тела, эмфизема правого легкого?

Ответ 1

1. Острый катаральный ларингит.

2. а) Острый катаральный ларингит - серозное воспаление слизистой оболочки, подслизистого пласта и внутренних мышц гортани;

б) самостоятельное заболевание вследствие активизации микрофлоры (в первую очередь коковой), которая сапрофитирует в гортани;

в) острый катаральный ларингит - проявление инфекционных заболеваний, вызванных респираторными вирусами, смешанной микрофлорой.

3. В большинстве случаев лечение острого катарального ларингита амбулаторное. Назначают голосовой режим, отвлекающие и патогномонические средства; ингаляции или инстиляции антибиотиков (с добавлением суспензии гидрокортизона), растворов протеолитических ферментов; отхаркивающих средств. Запрещается курить, употреблять горячую или холодную пищу, острые блюда. Если острый катаральный ларингит возникает во время инфекционных заболеваний - постельный режим, лечение основного заболевания. Освобождают от работы лиц голосовых профессий.

Ответ 2

1. Хронический атрофический ларингит.

2. Гиалинизация соединительной ткани, преимущественно в стенках вен и капилляров. В зазорах слизистой оболочки патологический процесс может заканчиваться жировым перерождением и их распадом.

3. Затрудненное гортанное дыхание зависит от сосредоточения в просвете гортани корок, а их отрыв от слизистой оболочки при кашле является причиной кровотечения. Устранение причины заболевания.

4. Орошение слизистой оболочки гортани изотоническим раствором NaCl; средства разреживающие мокроту и содействующие её откашливанию; смазка слизистой оболочки гортани раствором Люголя; вливание в гортань хлорбутанола, раствора протеолитических ферментов (10 мг на 5 мл изотонического раствора NaCl). Назначают биогенные стимуляторы: алоэ, ФИБС, стекловидное тело, аутогемотерапию, никотиновую и фолиевую кислоты, витамины группы В. Показано курортное лечение на южном берегу Крыма.

Ответ 3

1. Ограниченная форма гипертрофического ларингита - пахидермии.

2. Гиперплазия слизистой оболочки с ороговением покровного эпителия (как правило в междучерпном участке и задней трети голосовых складок).

3. При лейкоплаксии отсутствуют гиперплазия слизистой оболочки и ороговение ее покровного эпителия. Наличие беловатых пятен на гиперемированной слизистой оболочке гортани.

4. Устранение воспалительного процесса гортани и механического препятствия смыкающего голосовые складки: эндоларингеальное удаление гипертрофированной слизистой оболочки при помощьи гортанных щипцов или криодеструкции; в послеоперационном периоде - отхаркивающие средства, протеолетические ферменты и т.п..

Ответ 4

1. Диффузный хронический гипертрофический ларингит.

2. Морфологическая суть гипертрофического ларингита - разрастание соединительной ткани в собственном пласте слизистой оболочки за счет эксудата, образованного в мягких тканях вследствие предыдущих воспалительных процессов.

3. Устранение этиологических факторов заболевания: улучшение условий работы, соблюдение голосового режима, отказ от курения табака и злоупотребления алкоголем и т.п.. Необходима санация очагов инфекции в верхних и нижних дыхательных путях. При обострениях процесса - ингаляционная терапия (антибиотики, каметон, ингалипт, суспензия гидрокортизона и прочие). С целью уменьшения объема тканей и секреции желез смазывают слизистую оболочку гортани 3% растворами нитрата серебра, колларгола (или протаргола), танина на глицерине. При значительной гиперплазии слизистой оболочки на отдельных участках проводится криодеструкция, гальванокаустика.

Ответ 5

1. Рубцовый стеноз трахеи III степени.

2. Потому, что в некоторых случаях у человека (как правило детей), который был выведен из состояния асфиксии, благодаря трахеотомии, создается временная условно-рефлекторная связь между нормальным дыханием и наличием трахеоканюли.

3. Необходимое вмешательство торакальних хирургов. в данном случае копьевидным ножом конструкции В.В.Гардыги проведение в трех местах продольного рассечения циркулярного рубца, которое дало возможность разбужировать трахею до 18 мм в диаметре.

4. В случаях продолжительного канюленосительства необходимо периодически использовать канюли разной длины:

а) отсутствие нарушения фонаторной функции;

б) отсутствие экскурсии гортани (вверх и вниз);

в) больной опускает голову вперед (при стенозе гортани - задирает вверх);

г) при рентгенологическом исследовании можно обнаружить сужение воздушного столба трахеи.

Ответ 6

1. Недостаточным знанием топографической анатомии шеи (в том числе гортани и трахеи) и техники выполнения операции.

2. Необходимо выполнить типичную трахеотомию (рассечь переднюю стенку трахеи). Закрыть разрез боковой стенки трахеи подшиванием к ней (2-3 шва) окружающих мягких тканей, провести трахеоканюляцию.

3. а. Кровотечения в ране.

б. Неполный разрез передней стенки трахеи (рассеченные только кольца), отслоение слизистой оболочки при трахеоканюляции, возможность асфиксии вследствие этого.

в. Ранение передней стенки пищевода, создание трахео-эзофагального соединения.

г. рефлекторные патологические реакции со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Ответ 7

1. Хронический рубцевой стеноз гортани III степени.

2. Медленный процесс стенозирования дает возможность развить компенсаторный механизм (дыхательный, геодинамический, кровяной, тканевой).

3. Обуславливает необходимость хирургического вмешательства ( 4-х этапная операция А.Ф.Иванова, реконструкция стенок гортани кожно-мышечным лоскутом за В.Т.Пальчуном).

Ответ 8

1. Химический ожог гортани, гортаноглотки I-II степени. Острый стеноз гортани II степени.

2. В первые часы после ожога, ингаляции гортани и полоскание глотки 0.5% раствором гидрокарбоната натрия, на протяжении 2-3 недель полоскания отварами ромашки. Ингаляции антибиотиков в составе с суспензией гидрокортизона, инстиляция в гортань персикового, шиповникового масел. Общая противовоспалительная и гипосенсибилизирующая терапия.

3. Hо не исключена профилактическая (интуитивная) трахеотомия - выполняется при развитии дыхательных осложнений, или когда она станет технически трудной. Борис А.И. (1975) считает, что наиболее благоприятным моментом для трахеотомии при ожогах глотки, гортани есть стадия субкомпенсации.

4. Наибольшая опасность трахеотомии - запоздалое ее выполнения (Brewer, 1963). Задержка с этой операцией (трахеотомией) - значительно опасней чем ее выполнение (Strobel, 1950).

Ответ 9

1. Подобное постороннее тело (большое с обостренными концами) могло попасть в верхние дыхательные пути достовернее всего во время сильного опьянения женщины.

2. От попадания в бронх постороннего тела к развитию массивных грануляций могло пройти 2-3 недели.

3. Дальнейшими осложнениями могли быть: гнойный бронхит, язва, некроз, прободение стенки бронха, миграция постороннего тела за его границы, медиастинит.

Ответ 10

1. Постороннее тело левого бронха. Осложнение - гнойный бронхит, пневмония.

2. Потому, что оно находилось в дистальном отделе левого бронха, охваченное отекшей слизистой оболочкой, которая в значительной мере заполнила его просвет.

3. План врача: выполнение нижней трахеобронхоскопии, отсасывание слизи из бронха, анемизация слизистой оболочки, подведение к постороннему телу резиновой трубки диаметром соответственно бронху, подключение электроотсасывателя и удаление постороннего тела. План был успешно реализованный.

Ответ 11

1. Возможность использования более коротких и удобных для осторожного манипулирования инструментов.

2. а) - угрожающая жизни больного асфиксия и невозможность верхней трахеобронхоскопии;

б) - отек подскладочного отдела гортани после предыдущих безуспешных попыток удалить постороннее тело при верхней трахеобронхоскопии;

в) - невозможность провести постороннее тело через гортань через его большие размеры.

3. Разрыв бронха и следствия связанные с ним.

Ответ 12

1. Действия педиатра были неграмотными. Они свидетельствуют об отсутствии у него знаний по вопросам диагностики, лечения и осложнений при наличии посторонних тел в нижних дыхательных путях.

2. Перед удалением подобного постороннего тела его необходимо рассекать специальными инструментами.

3. В первую очередь можно ожидать некроза и прободення задней стенки трахеи и передней стенки пищевода, образование трахео-эзофагального соединения.

Ответ 13

1. Постепенным увеличением объема пиявки в процессе высасывания крови у больного.

2. Наиболее возможные осложнения: асфиксия (которая может закончиться смертью ребенка), аспирационная пневмония (следствие затекания в бронх крови).

3. В обычных случаях аппликационная (ингаляционная, инстиляционная) анестезия слизистой оболочки гортани, трахеи (некоторые авторы рекомендуют наркоз), косвенная ларинго у взрослых, прямая - у детей, удаление пиявки с помощью специальных щипцов. В нашем случае, учитывая состояние больного, пиявка удалена при прямой ларингоскопии, без анестезии.

Ответ 14

1. Балотирующее постороннее тело (зерно арбуза) трахеи.

2. Во время кашля струей воздуха постороннее тело подкидывает к голосовой щели, а его удар по нижней поверхности рефлекторно смыкает голосовые складки, вызывает появление звука, который напоминает редкие хлопанья в ладони.

3. Удаление постороннего тела с помощью специальных щипцов при верхней трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии.

4. Возможные осложнения балотирующего постороннего тела трахеи:

а) ущемление между голосовыми складками, продолжительный ларингоспазм, смерть пациента;

б) раздражение то левого, то правого бронха могут вызвать рефлекторный спазм бронхиол - бронхоспазм;

в) возможное возникновение в бронхах 1 или 2 порядка.

Ответ 15

1. Обтурация правого бронха посторонним телом.

2. Симптом Гольцкнехт-Якобсона. При полной закупорке главного бронха и ателектазе всего легкого органы средостения перетягиваются в пораженную сторону, остаются почти в фиксированном положении.

3. Удаление постороннего тела при трахеобронхоскопии.

4. Во время вывода фасоли из правого бронха она может выскользнуть из щипцов и при вдохе может втянуться в левый бронх. Наступает асфиксия потому, что правое легкое не сразу включается в дыхательный акт. Чтобы предотвратить это, выполняют трахеотомию и нижнюю трахеобронхоскопию. При этом условия для манипуляции инструментами более благоприятны. Возможность удаления постороннего тела имеет значительно большие шансы.

5. Так, возможна. При вентильном стенозе бронха во время вдоха воздух попадает в легкое, при выдохе, вследствие изменения положения постороннего тела и клапанного механизма бронха, воздух задерживается, что приводит к выраженной эмфиземе. Рентгенологически средостеиие смещается в здоровую сторону, купол диафрагмы сплющивается.