Відмітки про перевірку відомостей про виборця відповідно до частини третьої або восьмої статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців"

__________________________________________________________________Відмітки про внесення змін до персональних даних виборця

У Державному реєстрі виборців (далі – Реєстр)

Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення змін до персональних даних виборця у Реєстрі
Номер територіального виборчого округу
Номер виборчої дільниці
Дата надсилання повідомлення виборцю
Дата та номер нової довідки про включення до Реєстру

_________            _______                 ____________________________________

      (дата)            (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)

Відмітки про звернення до розпорядника Реєстру

Дата надсилання звернення до розпорядника Реєстру

_________            _______                 ____________________________________

      (дата)            (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)

Відмітки про відмову в задоволенні заяви

Підстави відмови в задоволенні заяви	Особа не включена до Реєстру
	Перевіркою виявлено невідповідність у змісті відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідними органом, закладом, установою чи організацією
	Заяву про  зміну виборчої адреси визнано необґрунтованою
	До персональних даних виборця у Реєстрі вже внесено відповідні зміни
Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви

_________            _______                 ____________________________________

      (дата)            (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)

Відмітки щодо включення виборця до Реєстру

Дата надсилання виборцю повідомлення про проведення перевірки відомостей, зазначених у заяві
Дата звернення до виборця (у разі необхідності) щодо перевірки чи уточнення відомостей
Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення запису до бази даних Реєстру
Дата та номер довідки про включення до Реєстру

__________            _______                 ___________________________________

      (дата)            (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)

Додаток 5

____________________________________

^{(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)}

______________________________________

^{(прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові заявника)}

______________________________________

^{(виборча адреса заявника)}

З А Я В А

Прошу тимчасово змінити місце мого голосування на __________________________________________________________________

^{(вид, назва виборів (повторне голосування) або назва референдуму та дата їх (його) проведення)}

на виборчу дільницю (дільницю для голосування), в межах якої знаходиться адреса:____________________________________________________________,

(адреса, де громадянин перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму)

або на виборчу дільницю (дільницю для голосування) __________________________________________________________________

(номер виборчої дільниці із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності) чи

__________________________________________________________________

номер дільниці для голосування із зазначенням назви населеного пункту)

у зв’язку з__________________________________________________________

             (мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування)

Мої ідентифікаційні персональні дані:

Дата народження (число, місяць, рік)
Місце народження

До заяви додаю такі документи (копії документів):

__________________________________________________________________.

"____" _________________ 20___ року                                               __________

                    ^{(дата)                                                                                                          (підпис)}

Додаток 6