Лечение

Лечебная тактика определяется тяжестью состояния пациента. При определении состояния как тяжелого назначается интенсивная терапия.

В данном случае интенсивная терапия подразумевает под собой внутривенное введение препаратов с целью коррекции нарушенного гомеостаза:

- с заместительной целью в/в капельно вводится 10% р-р альбумина (временная нормализация онкотического давления в сосудистом русле и тем самым улучшение фильтрационной способности)

- для улучшения микроциркуляции в/в вводится реополиглюкин

- для улучшения микроциркуляции и как низкомолекулярная часть объема в/в вливаний вводится 10% глюкоза с курантилом или эуфиллином или новокаином.

- в качестве метаболического препарата, улучшающего состояние ионного баланса в/ в вводится 1% или 4% или 7% раствор калия в возрастной дозировке.

Общий объем в/в инфузий соответствует приблизительно объему выделенной за предыдущие сутки мочи. Соотношение высокомолекулярных и низкомолекулярных растворов определяется индивидуально соответственно тяжести состояния. Чаще используют соотношение 1:1.

Интенсивная терапия проводится в течение 3-4 дней до появления положительного диуреза и уменьшения отечного синдрома.

Помимо в/в капельных инфузий ряд препаратов вводится струйно:

- гепарин из расчета 100-150-200 ЕД/кг сутки в зависимости от тяжести нарушения свертывания крови

- лазикс в конце инфузии в возрастной дозе

Кроме того, в/в струйно по тяжести состояния начинают вводить глюкокортикостероиды (преднизолон) без учета суточного ритма равномерно в течение суток из расчета 2мг/кг/сутки, но не более 60 мг/сут (доза указана в расчете на пероральный путь введения – парентерально должен быть пересчет – рассчитанную дозу умножаем на 3).

При наличии очагов инфекции одновременно назначается антибиотик из группы пенициллинов или цефалоспоринов в/м.

Одновременно с инфузионной терапией назначается постельный режим на время массивных отеков.

Ежедневный учет выпитой и выделенной жидкости.

Диета – гипохлоридный стол на время массивных отеков, при схождении отеков на руки выдают 3-5 г соли/сутки для подсаливания пищи. Далее переходят на более физиологичный стол № 5 по Певзнеру, с разгрузочными днями при необходимости.

Базисная терапия:

1. Назначается через рот преднизолон из расчета 1,5-2 мг/кг/сут в суточном ритме ( 6 час – 50%; 10 час – 30%; 14 час – 20% от сут. дозы), максимальная терапевтическая доза 60 мг/сут. Рассчитанная терапевтическая доза дается в течение 4-6 недель или до 3-х нормальных последовательно взятых анализов суточной мочи на экскрецию белка. После чего начинают снижение суточной дозы преднизолона до поддерживающей. Средняя скорость снижения – ½ таблетки (2,5 мг) за 3 дня, контрольный ОАМ после каждого снижения дозы. Принцип назначения терапевтической дозы преднизолона – ежедневно по схеме или альтернирующим курсом через день. Поддерживающую дозу более физиологично давать альтернирующим курсом (3 дня даем, а 4 дня перерыв или через день). Общая продолжительность терапии преднизолоном до 1 года при условии сохранной клинико-лабораторной ремиссии.

2. Вторым базисным препаратом является антиагрегант ( курантил, агапурин, трентал, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, компламин и т.д.) – в возрастной дозировке, назначается не менее чем на 1 месяц.

3. Третьим базисным препаратом является антикоагулянт – гепарин (доза 100- 150 – 200 ЕД/кг массы в сутки) п/к в околопупочную зону живота 4 раза в день через 6 часов под контролем свертывающей системы. Отмена должна быть постепенной из-за опасности синдрома рикошета. Сигналом к снижению дозы является удлинение времени свертывания в 2 раза от исходного.

Помимо базисной терапии назначаются препараты патогенетические, влияющие на метаболические процессы в организме:

- препараты калия (панангин, оротат калия и т.д.)

- липолитические препараты (липоевая кислота, липостабил, липамид)

- мембранотропные препараты (эссенциале. растительное масло, димефосфон и т.д.)

- антиоксидантная терапия в виде витаминов Е, С, А

В качестве симптоматической терапии назначаются курсами мочегонные ( фурасемид, верошпирон).

При наличии артериальной гипертензии показан ингибитор АПФ – эналаприл (энап). Может применяться длительно. Помимо стабилизации сосудистого гомеостаза в целом нормализует гемодинамику в клубочке.

У энапа имеется выраженный ренопротективный эффект и за счет этого ингибиторы АПФ находят широкое применение в лечении нефритов даже протекающих без гипертензии.

При неэффективности проводимой базисной терапии (о чем возможно судить по отсутствию клинического улучшения и положительной динамики по лабораторным данным в течение 1-2-х недель) можно думать о гормонорезистентных вариантах ГН.

В этих случаях необходимо пересмотреть терапию – есть несколько путей:

1. Можно наращивать дозу преднизолона до максимально возможной и контролировать эффект ( не более 60 мг/сутки)

2. Начать отмену преднизолона и параллельно назначить цитостатик (циклофосфамид, эндоксан или хлорамбуцил) парентерально, а затем через рот, предварительно рассчитав курсовую дозу.

3. Возможен другой вариант – провести пульс-терапию преднизолоном из расчета 30 мг/кг в/в капельно.

Схемы пульс-терапии: ежедневно в течение 3-х дней или 3 раза через день, а далее подход индивидуальный (1 раз в неделю или в ином ритме). Между пульсами дается половинная суточная доза преднизолона через рот одномоментно утром.

4. При злокачественном течении возможна пульс-терапия цитостатиками, применение плазмафереза.

Из других препаратов, находящихся на стадии детального изучения -циклоспорин А- антагонист кальцийнейрина, такролимус, микофенолата мофетил (майфортик или селлсепт).

При эффективной терапии по достижении клинико-лабораторной ремиссии пациента выписывают под наблюдение районного нефролога и участкового педиатра на Д- учет.