Задача 25

Мальчик 6 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появились отеки на лице, на ногах. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшилось суточное количество мочи.

Ребенок от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 16-18 неделе. Роды в срок, со стимуляцией. Закричал сразу, к груди приложен через 2-3 часа. Масса при рождении 3200 г., длина 51 см. На грудном вскармливании до года. Перенес ветряную оспу в 2 года. С 3 лет часто болел ОРВИ. Профилактические прививки по возрасту.

Семейный анамнез: у матери – псориаз, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Правильного телосложения, рост 117 см, масса тела 25,5 кг. Реакция на осмотр адекватная. Температура тела 36,8°. ЧД – 22 в мин., АД - 115/65 мм рт.ст., ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см. из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Выделил за сутки 300 мл мочи, мочеиспускание свободное, безболезненное. С-м Пастернацкого отрицательный.

Клинический анализ крови: Нв - 140 г/л, эр. – 5,0х10¹²/л, тромб. – 416,0х10⁹/л, лейк. – 9,8х10⁹/л; п/я – 3%, с/я – 36%, эоз. – 7%, лимф. – 52%, мон. – 2, СОЭ – 37 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – сол-желт., мутн., относительная плотность-1028, реакция – нейтр., белок – 6,0 г/л, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр, бактерии – ед.

Биохимический анализ крови: общий белок – 41 г/л, альбумины – 19 г/л, серомукоид – 0,44, СРБ ++, холестерин – 13 ммоль/л, общие липиды – 13,2г/л (норма – 1,7-4,5), калий –3,81 ммоль/л, натрий – 137,5 ммоль/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л).

Клиренс по эндогенному креатинину: 80 мл/мин.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Задание:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?

3. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании?

4. Оцените функциональное состояние почек.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Составьте план лечения.

7. Какой диеты необходимо придерживаться при данном заболевании?

8. Каков прогноз?

Задача 26

Девочка 11 лет поступила в больницу с жалобами на тошноту, головную боль, бурое окрашивание мочи.

Ребенок от 3 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, от 2 срочных неосложненных родов. Родилась с массой тела 3250, длиной 53 см. Ранее развитие без особенностей, до года не болела, после года болела ОРВИ 3-4 раза в год, перенесла ветряную оспу, дважды ангину. Родители здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен.

В возрасте 5 лет после ОРВИ у девочки появились отеки, повышение АД до 130/90 мм. рт. ст.; в анализах мочи отмечались гематурия, протеинурия до 5 г/л. Получала терапию диуретиками, гипотензивными препаратами, гепарин, курантил, преднизолон, в 9-летнем возрасте проведен 1 курс цитостатиков. Эффект от лечения частичный в виде исчезновения отеков и снижения АД; постоянно сохранялись гематурия и протеинурия до 1-2 грамм в сутки. В последнее время АД стойко держалось на уровне 150/100 мм. рт. ст. Данное ухудшение состояния отмечалось после перенесенного гриппа.

Состояние при поступлении тяжелое. Девочка вялая, на осмотр реакция снижена. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,9°. Кожные покровы и слизистые бледные, с сероватым оттенком. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки. АД 155/100 мм. рт. ст. Зев розовый. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД – 20 в мин. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании, перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно: дыхание проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧСС – 72 в мин. Границы относительной сердечной тупости: верхняя по 3 ребру, правая по правому краю грудины, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диурез 450 мл в сутки, моча мутная, бурого цвета.

Клинический анализ крови: Hb – 90 г/л, эр. – 3.1х10¹²/л, лейк. – 6,6х10⁹/л; п/я – 2%, с/я – 56%, эоз. – 1%, лимф. – 39%, мон. – 2%, тромб. – 280,0х10⁹/л, СОЭ – 40 мм/час.

Общий анализ мочи: темная, мутная, относительная плотность 1011, белок  4,5 г/л, эритроциты измененные покрывают все поля зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумины – 25 г/л, СРБ – 0,012 (норма 0,0001), холестерин – 7,6 ммоль/л, калий – 6,1 мэкв/л, натрий – 139 мэкв/л, мочевина – 20 ммоль/л, креатинин – 260 мкмоль/л (норма до 110).

Клиренс по эндогенному креатинину: 42 мл/мин.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, уменьшены в размерах, плохо диференцируются от окружающей ткани, контуры неровные. Дифференцировка слоев паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы повышена. Чашечно-лоханочная система без деформаций и эктазий