Лечение

В терапевтическом плане важно выделение гиперрефлекторного и арефлекторного нейрогенного мочевого пузыря.

• Гиперрефлекторный Для уменьшения активности детрузора в первом случае препаратами выбора являются антихолинэргические средства. Вместо ранее применявшихся атропина и экстракта белладонны в настоящее время широко используются таблетированные формы М-холиноблокаторов, такие как оксибутин (по 5 мг 3 раза в день), толтеродин (по 2 мг 2 раза в день), селективный М3-блокатор дарифенацин (10 мг ежедневно). Препараты обладают более мощным влиянием на детрузор при меньшей выраженности побочных эффектов (сухость во рту, запоры, мидриаз, тахикардия). Устойчивость к ним не развивается даже при регулярном применении на протяжении 8-10 месяцев. Отмечен положительный эффект блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), ГАМК-производных (пантогам). Часто гиперрефлекторность детрузора сопровождается детрузор-сфинктерной диссинергией, что приводит к нарастанию объема остаточной мочи и необходимости периодической катетеризации. Лечение такой категории больных наиболее эффективно внутрипузырными инстилляциями растворов оксибутина, также обладающего местноанестезирующим действием, атропина, верапамила. Перспективно использование таких пролонгированных блокаторов чувствительных окончаний, как капсаицин (по 100 мл 1-2 ммоль/л в 30 % спирте) или резинфератоксин (по 100 мл 0,1% мкмоль/л в 10 % спирте), разовая внутрипузырная инстилляция которых на 30 минут приводит к необходимому увеличению эффективного объема мочевого пузыря на срок до 3-6 месяцев. Из физиотерапевтических методов воздействия хорошо зарекомендовало себя низкочастотное озвучивание и локальная гипертермия нафталановой пастой или озокеритом области проекции мочевого пузыря. Широко используется метод биологической обратной связи, основанный на обучении пациентов рефлекторно тормозить активность детрузора, напрягая мышцы тазового дна. Наибольший эффект достигается при использовании зрительного и звукового контроля над функцией мочевого пузыря посредством преобразования сигналов от подключенной цистометрической и ЭНМГ аппаратуры.

• При а(гипо-)рефлекторных состояниях мочевого пузыря, проявляющихся задержкой мочи, необходимо обеспечение свободного оттока мочи периодической катетеризацией или постоянным катетером Фолея. Восстановление рефлекторности проводится с использованием М-холиномиметиков ацеклидина, бетанехола и антихолинэстеразных препаратов. Эффективность увеличивается при параллельном использовании средств, усиливающих биоэнергетику гладких мышц (рибофлавин, цитохром С). Применяется также электростимуляция детрузора по ректальной или брюшно-промежностной методикам.

При многих вариантах нейрогенного мочевого пузыря показано использование уроантисептических препаратов и фитотерапии (цистон, пол-пола) как с лечебной, так и с профилактической целью. При отсутствии эффекта от консервативного лечения оценивается целесообразность инвазивных методов. Широко используется сакральная нейромодуляция с возможностью активирующего или тормозного действия. С помощью билатерально установленных игольчатых электродов в сакральные отверстия, изменяя режимы электротока и выборочное воздействие на S2, S3, S4 корешки, достигается необходимое влияние на детрузор и сфинктерный аппарат. Нейромодуляция считается успешной, если в течение 3-4 дней достигается уменьшение признаков гиперактивности детрузора более 50%, а в случае арефлекторного нейрогенного мочевого пузыря критерием успешности является наличие остаточной мочи менее 50 мл. Таким больным предлагается имплантация электродов. Разработано также множество чрезкожных сакральных блокад с анестетиками, спиртофенольных денерваций корешков и даже структур тазового сплетения. В крайних случаях возможно проведение операций по реиннервации, реваскуляризации, ремускуляризации мочевого пузыря, множественной миотомии детрузора, рассечению наружного уретрального сфинктера.

Учитывая большую социальную и медицинскую значимость нарушения акта мочеиспускания и значительную долю неврологических заболеваний, сопровождающихся нейрогенным мочевым пузырем, невропатологу необходимо при целенаправленном выявлении патологии своевременно организовывать полноценное обследование больного силами собственных структурных подразделений или специализированных неврологических (спинальных) и урологических отделений.

Литература

1. Аль-Шукри С. Х., Кузьмин И. В. Метод биологической обратной связи в лечении больных с недержанием мочи // Урол. — 1999. — № 5. — С. 44—47. 2. Аль-Шукри С. Х., Кузьмин И. В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: Пособие для врачей. — Санкт-Петербург, 2001. — 40 с. 3. Вишневский А. А., Лившиц А. В. Электростимуляция мочевого пузыря. — М.: Медицина, 1973. — 150 с. 4. Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. — М.: ТЕРРА, 2001. — 96 с. 5. Горюнов В. Г., Давыдов М. И. Острая задержка мочеиспускания // Урол. и нефрол. — 1994. — № 4. — С. 44—48. 6. Джавад-Заде М. Д., Державин А. М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. — М.: Медицина, 1989. — 384 с. 7. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Г. А. Акимова и М. М. Одинака. — Спб.: Гиппократ, 2001. — 664 с. 8. Курилец И. П., Полещук Н. Е., Колесников Г. Ф. Восстановление функции мочевого пузыря при позвоночно-спинномозговой травме: Методические рекомендации. — Киев, 1989. — 22 с. 9. Савченко Н. Е., Мохорт В. А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. — Мн.: Беларусь, 1970. — 244 с. 10. Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / Под ред. А. И. Шварева. — М.: Медицина, 1974. — 248 с. 11. Хейнманн Ф. Б. Иннервация мочевыводящих органов. — Минск: Наука и техника, 1973. — 224 с. 12. Черновский В. И. Лечение нейрогенных расстройств мочеиспускания в разные периоды травматической болезни спинного мозга: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1978. — 15 с.

20