Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря
Почки располагаются на уровне Th12-L4 у детей и Th12-L3 у взрослых, причём в 60-70% левая почка выше правой. Смещаемость почек (вдох-выдох или орто – трохопозиция) не превышает 1,5 позвонка. Форма почек бобовидная, размеры – 11-13 см в длину и 5-6 см в ширину, то есть поперечник почки составляет 50% длины. Угол наклона осей почек у детей до 3-х лет составляет 9-11о , у взрослых – 20-24о . Медиальные края почек совпадают с наружными краями поясничных мышц, отделяясь от последних тонкой полоской просветления. Контуры поясничных мышц должны быть чётко видны, и отсутствие контура одной мышцы обычно является патологическим признаком (на снимке с хорошей подготовкой пациента) (Рис.).
Рис. Рентгеноанатомия нормальных почек (схема).
Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) по отношению к паренхиме почек может быть представлена в трёх вариантах: а) внутрипочечный, б) смешанный и в) переходный типы. Верхние чашечки должны смотреть вверх, боковые – в сторону, нижние – вниз. Шейка всегда уже чашечки и обычна её поперечник равен 3-4 мм, а самой чашечки – 5-6 мм. Толщина коркового слоя на полюсах почек равна 3-4 см, на уровне средних чашечек – 2-2,5 см.
Соединение крайних точек чашечек образует плавную выпуклую линию, параллельную наружному контуру почки. Если эта линия имеет локальное сужение, это свидетельствует об истончении паренхимы (положительный симптом Ходсона), что характерно для рубцовых изменений. Локальное выбухание наружного контура почки характерно для кист и опухолей.
Рис. Урограмма. Признак Ходсона. 1 — наружный контур почки; 2 — большие чашки; 3 — лоханка; 4 — своды малых чашек; 5 — линия Ходсона.
Рис. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки.
1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки.
Рис. Урограмма. Нормальные мочеточники. 1 — лоханка; 2 — лоханочно-мочеточниковый сегмент (верхний изгиб мочеточника); 3 —лоханочно-мочеточниковый угол; 4 — изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 — нижний физиологический изгиб мочеточника.
Мочеточники состоят из трёх-четырех цистоидов, имеют слегка извитой ход, с разным поперечником: в начальном отделе 2-4 мм, в брюшном – 8-15 мм, в тазовом 5-6 мм, в интрамуральном – 1-3 мм. Они идут почти параллельно позвоночнику, отступя от него на 1-2 см, а в тазовом отделе дугообразно искривляются кнаружи.
Мочевой пузырь располагается над лонным сочленением, имеет округлую форму у мужчин и овоидную, нередко с вдавлением по верхнему контуру, у женщин. Контуры его ровные и чёткие, вокруг нередко мелкие, овоидной формы, известковые тени – флеболиты.
Кт анатомия почек
При КТ выделяют три уровня почек: уровень верхнего полюса, ворот почки и нижнего полюса. Фиброзная капсула почки в норме не видна. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается жировая капсула, более выраженная по задней поверхности и в области ворот. Почки хорошо выделяются на фоне окружающей их жировой клетчатки, имеющей низкую плотность. Кнаружи от жировой капсулы располагается почечная фасция (фасция Герота), разделяющая ретроперитонеальное пространство на три отдела.
Переднее периренальное пространство лежит между задним листком париетальной брюшины и передним листком почечной фасции. Здесь расположены поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и забрюшинная часть толстой кишки.
Среднее периренальное пространство ограничено передним и задним листками почечной фасции. В нем расположены почки и надпочечники.
Заднее периренальное пространство ограничено задним листком почечной фасции и поперечной фасцией, продолжение которой достигает фасции бокового кармана. Содержит только жировую клетчатку.
Уровень верхнего полюса. Кпереди и медиально от верхнего полюса правой почки располагается нижняя полая вена, нисходящая ветвь петли двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы. Между верхнемедиальной поверхностью почки и нижней полой веной расположен правый надпочечник. Медиально расположена правая ножка диафрагмы и позвоночник. Кзади видны фасция и мышцы поясничной области.
Верхнелатеральная поверхность правой почки граничит с медиальной поверхностью правой доли печени, создавая на ней небольшую выемку. Если верхняя малая чашка почки содержит мочу, то она видна в центре верхнего полюса в виде округлого образования, диаметром до 5 мм. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества моча в чашках контрастируется и плотность их повышается. Почечная паренхима однородная. Корковый и мозговой слои без внутривенного контрастирования не дифференцируются из-за небольшой денситометрической разницы. После внутривенного введения йодсодержащих контрастирующих веществ плотность возрастает.
Над переднемедиальной поверхностью верхнего полюса левой почки расположен надпочечник в виде образования треугольной формы. Верхнелатеральная поверхность почки граничит с нижним полюсом селезенки, имеющей вид образования овально-продолговатой формы. У тучных пациентов селезенка отделена от верхнего полюса левой почки жировой прослойкой, у изящных — прилежит к ней вплотную. Кпереди от верхнего полюса располагаются хвост поджелудочной железы, сосуды селезенки и петли тощей кишки. Кнутри от верхнего полюса расположена левая ножка диафрагмы и позвоночник, кзади — фасция и мышцы поясничной области.
Уровень ворот почки. Ворота расположены на уровне нижнего края L, — верхнего края Lir В области ворот передний и задний листки почечной фасции сливаются с сосудами. Внутренняя поверхность почек на этом уровне прилежит к поясничным мышцам, расположенным по обе стороны позвоночника. Кпереди от поясничных мышц заканчиваются ножки диафрагмы, охватывающие брюшную часть аорты по бокам. Кпереди от правой почечной ножки и нижней полой вены расположена двенадцатиперстная кишка в месте перехода вертикальной части петли в нижнюю горизонтальную часть. Кпереди от левой почечной ножки располагаются петли тонкой кишки, нижнелатеральный отдел селезенки и восходящий отдел толстой кишки (Рис.).
Рис. КТ брюшной полости на уровне верхнего полюса почек. 1 — верхний полюс правой почки; 2 — верхний полюс левой почки; 3 — печень; 4 — селезенка; 5 — сосуды селезенки; 6 — ножки диафрагмы; 7 — нижняя полая вена; 8 — аорта.
На уровне ворот почка имеет наибольшие размеры: 5x4,5 см, а почечная паренхима имеет С-образную форму. Внутри ее расположен почечный синус, открывающийся в области ворот на медиальной поверхности почки и направленный несколько кпереди. В почечном синусе располагаются чашки, лоханка, сегментарные и частично междольковые сосуды почек, лимфатические сосуды и узлы, окруженные синусным жиром. Через ворота в почечный синус входят почечная артерия, нервы, лимфатические сосуды, выходит почечная вена и мочеточник.
Нормальная лоханка внутрипочечного типа, расположенная в почечном синусе и воротах почки, обычно не видна. Внепочечный тип лоханки имеет вид капли или треугольника, узкой частью направленного в сторону ворот почки. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества плотность повышается. На уровне ворот расположены сосудистые ножки почек. Вены имеют вид линейных структур и направляются от ворот почек косо вверх, медиально и кпереди и впадают в нижнюю полую вену примерно на уровне I поясничного позвонка. Левая почечная вена располагается кпереди от аорты, переходит за среднюю линию и впадает в нижнюю полую вену. Правая почечная вена короче левой.
Почечные артерии располагаются на 5—10 мм каудальнее и кзади от почечных вен, имеют меньший диаметр и, как правило, полностью не попадают в срез.
Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, левая отходит от аорты несколько выше правой. Почечные артерии могут быть одиночными или множественными, отходят от аорты на уровне L1.
Нормальный мочеточник имеет ширину просвета 2—5 мм и лучше визуализируется после внутривенного контрастирования (Рис.).
Рис. КТ брюшной полости на уровне ворот почек. 1 — ворота правой почки; 2 — ворота левой почки; 3 — сосудистая ножка правой почки; 4 — сосудистая ножка левой почки; 5 — паренхима почек; 6 — почечный синус; 7 — мышца-выпрямитель спины; 8 —нижняя полая вена; 9 — аорта.
Уровень нижнего полюса. Нижние полюсы почек имеют овальную форму, четкие контуры, однородную структуру. Правая почка на этом уровне в сечении несколько больше левой. На уровне нижнего полюса правой почки справа и несколько спереди видна восходящая часть толстой кишки, непосредственно перед почкой — петли тонкой кишки. Медиальнее почки видна нижняя полая вена в виде овала, расположенного на поясничных мышцах. На позвоночнике между нижней полой веной и аортой видна правая восходящая поясничная вена. Слева и спереди от нижнего полюса левой почки расположен нисходящий отдел толстой кишки, кпереди — петли тонкой кишки, медиально — поясничная мышца. Кпереди и медиально от почки в жировой клетчатке иногда виден мочеточник. Слева от аорты по переднебоковой поверхности позвоночника может быть видна левая восходящая поясничная вена (Рис.).
Рис. КТ брюшной полости на уровне нижнего полюса почек. 1 — нижний полюс правой почки; 2 — нижний полюс левой почки; 3 — восходящая часть толстой кишки; 4 — нижняя полая вена; 5 — нисходящий отдел толстой кишки; 6 — аорта; 7 — поясничные мышцы.