шщитных приемов. Взаимодействуя с патохарактерологически-ми нарушениями, речевой дефект у многих больных затруднял осуществление ряда важных для них потребностей.

4. Заикание при неврозе навязчивых состояний.

Кроме синдрома навязчивости и отдельных неврастенических симптомов у больных не обнаруживалось каких-либо характеро­логических отклонений. Для всех обследованных оказалась тин пичной связь синдрома навязчивости только с речевым расстройн ством, навязчивости иного содержания, как правило, отсутствог» вали. Заикание выступало в небольшом и строго избранном кру­гу конфликтных ситуаций. Речевой дефект не сопровождался развернутыми и глубокими перестройками в нервно-психичес­кой сфере. Однако в конфликтных ситуациях у больных возни­кали сильные логофобии, которые значительно затрудняли рече­вые контакты и изменяли поведение заикающихся. Осознавая нелепость и беспричинность многих навязчивых страхов, боль­ные не могли усилием воли справиться с ними. Заикающимся были свойственны и навязчивые мысли о заикании, но эти мыс­ли не доминировали в их сознании и появлялись только при непосредственном столкновении с психотравмирующей ситуа­цией. Пытаясь преодолеть эмоциональные нарушения и присту­пы судорог, больные прибегали к разнообразным защитным при­емам, которые скрывали от окружающих. В осуществлении зна­чимых потребностей и стремлений заикание не создавало у боль-) ных больших препятствий.

5. Заикание при истерии. ...Больным были свойственны по­вышенные впечатлительность и внушаемость, неустойчивость и инфантильность эмоциональных проявлений, болезненное самолюбие, недостаточность объективной оценки многих из своих действий и действий окружающих, постоянное стрем­ление обратить на себя внимание, театральность поведения. Эти характерологические особенности обусловливали пре­увеличение тяжести симптоматики заикания, неверную связь многих жизненных неудач только с речевым нарушением, подчеркнутое демонстрирование его проявлений. Агграва­ция заикания использовалась больными и как один из при­емов в системе средств «театрального поведения», и как за­щитная реакция на конфликтные жизненные обстоятельства В период речевого общения у заикающихся возникали быс­трый темп произношения, двигательная расторможенность, манерность мимических и пантомимических движений. У боль­ных этой группы не отмечалось стойкой связи заикания с ка­кими-либо ситуациями: в любой ситуации при благоприятных для них условиях речь могла быть хорошей. Заикание не пре-

510

пятствовало у наших обследованных достижению значимых потребностей и стремлений.

6. Заикание при «органоневротических» синдромах. ...Особен­ности заикания были связаны с органическими поражениями нервной системы и со стойкими личностными изменениями: эмо­циональной слабостью, ипохондричностью или с повышенной раздражительностью, эффективностью, с инертностью нервно-психических процессов. Во время речи отмечалось чрезмерное напряжение в общемоторной сфере. Частые, широко распрост­ранявшиеся и длительные судороги возникали во всех ситуаци­ях. Трудности в установлении речевых контактов были постоян­ны, многие больные вследствие сильных приступов судорог избегали общения в широком кругу ситуаций. Результатом этого являлись стойкие логофобии, доминирующие мысли о заикании, ипохондрическая фиксация на дефекте. Заикающиеся испыты­вали глубокое чувство малоценности, они считали себя оторван­ными от общества; некоторые были склонны к суицидным мыс­лям. Тяжелые судорожные явления у большинства вызывали замедление темпа речи и у всех обследованных — ярко выражен­ные нарушения внятности произношения, паузации, интонации и других просодических компонентов. Нарушения просодии усу­гублялись часто встречавшимися у больных дислалиями и стер­тыми дизартриями. Заикание создавало значительные препят­ствия при осуществлении большого числа важных для личности потребностей и стремлений.

7. Заикание при отсутствии репрезентативных нервно-психи­ческих расстройств. ...Отсутствие у заикающихся нервно-психи­ческих расстройств способствовало тому, что в симптомокомп-лексе заикания доминировали моторные нарушения, которые в целом не влияли на речевую коммуникацию и не мешали осуще­ствлению потребностей и стремлений.

В каждой клинической группе существует зависимость мно­гих показателей заикания от особенностей нервно-психических заболеваний и состояний больных. Включаясь в структуру опре­деленного нервно-психического заболевания, заикание приоб­ретает своеобразные черты, которые находят свое выражение прежде всего в особенностях речевого общения заикающихся на разных уровнях ситуационно-речевой сложности, в особеннос­тях функционирования их эмоционально-волевой сферы в про­цессе речевой деятельности, а также в моторно-динамическои стороне речевого акта.

Педагогические пути устранения речевых наруше­ний у детей. — Л., 1976.

511

Н. М. Асатиани

Заикание у взрослых

Заикание у взрослых в подавляющем большинстве случаев является следствием длительно протекающего так называемого эволюционного заикания, возникшего в детстве, в периоде неза­конченного формирования речи. Следовательно, заикание у взрос­лых, как правило, надо считать одной из разновидностей пато­логии речи, принявшей крайне длительное по существу хрони­ческое течение.

Клиническое изучение выборочного контингента взрослых заикающихся выявило нозологическую разнородность обследуе­мых больных и позволило разделить их на 4 диагностические подгруппы. Наиболее репрезентативными из них оказались пер­вые две группы, включавшие: 1) больных с невротическим заи­канием и с той или иной степенью выраженности общеневроти­ческих расстройств; 2) больных с неврозоподобным заиканием, генетически связанным с ранней церебрально-органической не­достаточностью. Значительно меньшую часть составили предста­вители 3-й подгруппы — больные психопатиями и еще меньшую 4-ю подгруппу — больные с вялотекущей шизофренией. Касаясь общих клинических признаков, следует сказать о нарушении ре­чевой функции — заикании и затрудненности речевого обще- ' ния. Другим общим проявлением была логофобия, в ряде случа­ев приобретающая ведущую роль в картине заболевания. Лого-фобия, как правило, впервые появлялась в препубертатном и раннем пубертатном периодах, вначале страх речи возникал лишь в момент непосредственного речевого общения и был наиболее выражен в ситуациях особой значимости. С течением времени логофобия появлялась не только в речевых ситуациях, но и в ожидании предстоящего речевого общения. Постепенно страх речи становился навязчивым и возникал под влиянием только одной мысли о необходимости речевого общения или при вос­поминании о речевых неудачах в прошлом. На этой стадии лого-фобии больные обычно говорили уже не то, что им хотелось бы сказать, а лишь то, что легче удавалось произнести, нередко в ущерб смыслу.

Другим общим для всех признаком были аффективные нару­шения (обычно субдепрессивное настроение, содержащее созна­ние речевой неполноценности) и преобладание во всем поведе­нии астенических форм реагирования (Казаков В. Г., 1973). Эта форма реагирования особенно присуща больным в ситуациях особой значимости, связанных с повышенной речевой и эмоци-

512

ональной нагрузкой (публичное выступление, коллективные за­нятия, сдача экзаменов и т.п.).

Логофобические проявления мы рассматривали в виде комп­лекса патогенетических взаимосвязанных клинических проявле­ний, в качестве определенной динамической структуры — лого-фобического синдрома (Казаков В. Г., 1973). Этот синдром имеет особенности как в возникновении, так и в динамике в зависимо­сти от того нозологического фона, на котором он появляется. Логофобическнй синдром можно рассматривать и как своеоб­разное психосоматическое проявление, где в качестве сомати­ческого компонента выступает судорожное нарушение согласо­ванной деятельности речевой мускулатуры... По своей сути логофобический синдром неоднороден и подвижен. В одних на­блюдениях (это касалось в основном группы больных с резиду-альными явлениями органического поражения центральной не­рвной системы) в структуре логофобического синдрома преобладали речевая судорожность и аффективные нарушения. Сосуществуя с облигатной для данного состояния психооргани­ческой симптоматикой, логофобический синдром был факульта­тивным психопатологическим признаком и обычно приобретал определенное своеобразие.

Однако в других наблюдениях на поздних стадиях болезни можно с определенной достоверностью говорить о логофобичес-ком синдроме без одного из его важнейших компонентов, а имен­но без судорожного нарушения речи при заикании. В единичных наблюдениях, где заикание не имело патологического фона и не сопровождалось выраженными психопатологическими проявле­ниями, судорожное расстройство речи, с нашей точки зрения, можно было рассматривать как изолированное соматическое, мо­торное нарушение без какой-либо психической переработки и патологических личностных реакций на этот дефект.

В первую группу больных вошли лица с психопатологически­ми нарушениями, не выходящими за рамки невротических рас­стройств. В большинстве случаев у больных этой группы клини­ческая симптоматика характеризовалась легким проявлением невротических реакций — стойких и эпизодических, длительных и кратковременных, психогенно или соматически обусловлен­ных, но в основе своей функциональных, преходящих и суще­ственно не затрагивающих целостность структуры личности боль­ных. Наиболее характерным для этих наблюдений было преобладание астеноневротических реакций, аффективная лабиль­ность и определенная взаимозависимость речевых нарушений и невротических расстройств; вся динамика заикания в этих слу­чаях отличалась выраженной волнообразностью, что определя-

513

17 Зак Г876

лось не только внешними условиями, но и состоянием невроп-сихической сферы больных... Стойкие психопатологические рас­стройства у больных этой группы обычно обнаруживались с пу­бертатного возраста и вначале характеризовались логофобией и нерезко выраженными реакциями избегания трудных речевых ситуаций. Несколько позднее появлялись аффективные наруше­ния и астенические черты в поведении, что сопровождалось уси­лением заикания. Логофобический синдром в этих наблюдениях формировался в довольно короткий срок, и обычно к 15—17 го­дам можно было обнаружить почти все его составные элементы. Стойкое улучшение в виде изменения невротического фона и состояния речи обычно достигалось при длительной поддержи­вающей терапии с применением комплексного медико-педаго­гического метода.

Диагностическая оценка второй, самой многочисленной груп­пы определялась признаками органического поражения централь­ной нервной системы, чаще в виде элементов редуцированного психоорганического синдрома. Преобладающими симптомами в структуре логофобического синдрома всегда были судорожность речи и аффективные расстройства. Вся клиническая картина в целом прежде всего определялась выраженностью облигатной психоорганической симптоматики. В качестве одного из наибо­лее типичных признаков, характеризующих группу больных с органическим поражением центральной нервной системы, сле­дует отметить выраженный полиморфизм не только общих пси­хопатологических, но и собственно речевых нарушений. Поми­мо заикания, нередко наблюдались тахилалия, элементы «клаттеринг-синдрома», дизартрия, нарушения норм звукопро-изношения, ринолалия, недостаточная модуляция голоса (при частичной паретичности мышц мягкого нёба) и т.п. Для данной группы больных характерно обилие гиперкинезов сопутствую­щих и насильственных движений мышц, непосредственно не уча­ствующих в речевом акте.

В третью группу входили больные с психопатиями с неодно­родными клиническими проявлениями и почти равное число больных астенического, возбудимого и истерического типа. Боль­шую часть составляли психопатии истерического и возбудимого круга.

Группа больных шизофренией имела вялотекущее течение бо­лезни. Логофобический синдром в этих наблюдениях выявил тес­ную зависимость от основной психопатологической симптома­тики и всегда был частью более сложной клинической картины... При изменении личности по шизофреническому типу (дутизм, нарушения эмоционального контакта, эмоциональное огрубение,

514

дисгармония психического склада) заикание никогда не явля­лось основной причиной нарушения контакта с окружающими. Отличительной особенностью логофобического синдрома была его выраженная зависимость от основной психопатологической симптоматики и стадии шизофренического процесса. В некото­рых наблюдениях логофобический синдром приобретал характер дисморфофобии или входил в структуру развернутого ипохонд­рического синдрома. Во всех наблюдениях логофобический син­дром никогда не был основным, ведущим клиническим проявле­нием, а всегда являлся частью более сложной клинической картины, нередко становясь извращенным и причудливым. Боль­ные шизофренией давали речевому дефекту иногда не только сверхценную, но и парадоксальную оценку. При объективно не­тяжелом заикании отношение больного к своему дефекту имело оттенок дисморфофобии или ипохондрического бреда. В целом в группе больных шизофренией тяжесть заикания и возникаю­щие в связи с этим затруднения контакта с окружающими и ухуд­шение социальной адаптации не были следствием речевых нару­шений, а прежде всего определялись прогредиентностью шизофренического процесса.

Лечение заикания у взрослых

Лечение заикания у взрослых проводится как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Общим остается принцип сплоче­ния больных в лечебные коллективы и осуществление курса ле­чения по единому плану, включающему комплекс медико-педа­гогических мероприятий (медикаментозные, психотерапевтичес­кие, логопедические, логоритмические).

Этапы стационарного лечения

Подготовительный этап. С целью облегчения адаптации больных в условиях стационара, а также с целью угашения патологических речевых навыков всем пациентам в первую неделю пребывания в клинике рекомендуется ограничение ре­чевого общения. Обычно в это время проводят не только лого­педическое, психоневрологическое, но и соматическое, лабора­торное и необходимое инструментальное обследование. В этом же периоде больных знакомят с особенностями стационара, спе­цификой режима и планом предстоящего лечения. Параллель­но формируют коллективы больных для проведения общих за­нятий логопедический ритмикой и коллективных логопеди-

515

17*

ческих занятий, проводимых в вечернее время под руководством логопеда.

Этап активной терапии. Начиная со 2-й недели пребывания в стационаре больные включаются в коллективные занятия ауто­генной тренировкой, а также в систематические индивидуаль­ные занятия с логопедами. К этому времени определяются как основные медикаментозные назначения, так и направленность индивидуальной психотерапии, проводимой лечащими врачами.

Этап активных тренировок. Для третьего этапа — активных тренировок — больные выходят за пределы стационара для про­ведения под руководством психотерапевтов и логопедов функ­циональных речевых тренировок, максимально приближенных к ситуациям обыденного речевого обращения (разговор на улице, в магазине с продавцом, у кассы, по телефону и т.п.). Одновре­менно этап активных тренировок включает в себя подготовку к завершающему этапу, в котором трудность речевых ситуаций еще более возрастает.

Заключительный этап. Четвертый, завершающий, этап содер­жит предельно сложную для больных речевую нагрузку — инди­видуальные и коллективные речевые выступления перед много­людной аудиторией. Выступления имеют форму концертной программы с включением музыкальных номеров (мелодеклама­ция, сольное и хоровое пение). Определенная часть програм­мы завершающего выступления готовится под руководством логоритмиста. Другие звенья комплексного лечебного воздей­ствия также прямо или косвенно направлены на максималь­ное положительное эмоциональное воздействие в результате преодоления больными столь серьезного и важного речевого испытания. Эта цель преследуется как во время разъяснитель­ной и активирующей психотерапии, так и в ходе аутогенных тренировок. Перед выпиской из стационара каждый из специ­алистов, участвовавших в работе с больными, проводит с каж­дым из своих пациентов индивидуальную беседу, в ходе кото­рой еще раз уточняются психотерапевтические установки применительно к обычным внебольничным условиям и дают­ся рекомендации по дальнейшей самостоятельной работе в рамках поддерживающих логопедических занятий, аутогенной тренировки, повторения некоторых элементов логопедической ритмики.

Таким образом, комплексная терапия взрослых больных с за­иканием основана на следующих принципах:

— главное направление лечебно-педагогической работы оп­ределяется клинической принадлежностью и этапом заболева­ния;

516

— обязательное широкое применение всего арсенала комп­лексного медико-педагогического метода — психотерапии, фар­макотерапии, функциональных речевых тренировок, индивиду­альных, групповых и коллективных занятий, логопедической ритмики и лечебной физкультуры, физиотерапии в общеукреп­ляющего лечения.

В заключение следует подчеркнуть, что лечение заикания как в детском возрасте, так и у взрослых требует тесной и взаимосвязанной работы психиатров, невропатологов и педа­гогов-логопедов. Недоучет педагогических принципов в лечеб­ной работе, в частности, в психотерапии заикания, а также отсутствие внимания логопедов к возможным психопатологи­ческим проявлениям у больных с заиканием не только мето­дологически неверны, но и чреваты неудачами при лечении заикания.

Заикание. /Под. ред. Н. Л. Власовой и К.-П. Бек-кера. - М., 1983. - С. 180-220.

Н. А. Власова

Комплексный метод лечения заикания у детей дошкольного возраста в условиях дневных стационаров и специальных детских садов

За последние годы изучение вопросов клинической типоло­гии детей, страдающих заиканием, позволило выделить три ос­новные его формы: невротическое, неврозоподобное при про-гредиентных нервно-психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия)

Лечебные мероприятия

Лечебные мероприятия с заикающимися детьми дошкольного возраста (4—7 лет) включают следующие моменты: медикамен­тозное лечение, общегигиенические мероприятия, физиотерапев­тические процедуры, лечебную физкультуру, массаж и психоте­рапию.

Логопедическая работа

Логопедическая работа направлена на развитие и перевоспи­тание речи заикающегося ребенка и на формирование его лич­ности.

517

Все виды речевых занятий построены по принципу от про­стого к сложному, т. е. распределены в порядке постепенного их усложнения, а именно от сопряженной и отраженной речи, являющихся для детей самыми легкими видами речи, к наибо­лее сложным: к спонтанной эмоциональной речи. Последова­тельных ступеней речи, рекомендуемых для перевоспитания речи заикающегося дошкольника, семь: 1) сопряженная речь; 2) отра­женная; 3) ответы на вопросы по знакомой картинке; 4) само­стоятельное описание знакомых картинок; 5) пересказ про­слушанного небольшого текста; 6) спонтанная; 7) нормальная эмоциональная речь (беседы с логопедом, детьми, посторон­ними, просьбы).