Психопатологические расстройства

В клинической картине заикания существенное значение приобре­тают невротические проявления, учет которых способствует патоге­нетически обоснованному лечению и повышению его эффективности. Наиболее частым является астенический синдром.

Состояние нервно-психической слабости отмечается в клинической картине различных нервно-психических и соматических расстройств. В легкой степени'астения — постоянный симптом почти любого заболе­вания, встречающийся и у здоровых в состоянии переутомления.

16

Б.Д. Карвасарским (1990) указываются наиболее частые ас­тенические жалобы у больных неврозами сравнительно со здоровыми людьми. Ниже они расположены с учетом их диагностической ценности: когда я просыпаюсь, то не чувствую себя свежим и отдохнувшим; я испытываю общую слабость; я чувствую себя усталым; мне трудно сос­редоточиться на каком-либо вопросе или задаче; меня утомляют люди; мои планы представляются мне настолько трудновыполнимыми, что я отказываюсь от них; мои глаза устают при длительном чтении; я за­бывчив; мой слух так чувствителен, что это раздражает меня и т. д.

Для астенического синдрома при заикании, как и при неврозах, типична следующая триада болезненных нарушений: собственно ас­тения, вегетативные проявления и расстройства сна.

Собственно астения включает в себя: повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Затруднено запоминание, появляется рассеянность. Чтение приобретает ме­ханический характер, без усвоения прочитанного. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повышенной возбудимостью, разд­ражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью на­строения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и резко ухудшается при малейшей неудаче. Эмоциональная реакция неа­декватна силе раздражителя. Для больных типичны нетерпеливость и плохая переносимость ожидания.

Одним из постоянных проявлений собственно астении является чувствительность больных как к сенсорным раздражителям (громкие звуки, шум, яркий свет и др.), так и к проприо- и интероцептивным. Это разнообразные неопределенные и неприятные ощущения со стороны кож­ных покровов, слизистых оболочек, мышц и внутренних органов.

Вегетативные расстройства также весьма характерны для больных с заиканием. Они выражаются в лабильности пульса и артериального давления, стойких спонтанных дермографических реакциях, общем и дистальном гипергидрозе и др. Часто отмечаются головные боли. В слу­чаях выраженного волнения и страха перед предстоящим разговором, выступлением иногда отмечается повышение температуры тела.

Для астенического синдрома типичны нарушения засыпания, сон с пробуждениями ночью и наиболее легкие проявления диссомнии. После ночного сна больные обычно жалуются на чувство разбитости, отсутствие ощущения бодрости, отдыха. Субъективная оценка ночного сна как непол­ноценного влияет на настроение и самочувствие не только утром, но и в течение дня. Снижается работоспособность, возникает тревожное ожидание следующей ночи. Однако выраженной сонливости днем у подав­ляющего большинства больных логоневрозами с указанными нару­шениями не наблюдается. Для определенной части заикающихся характер­ны сновидения, содержание которых обусловлено переживаемыми ими психотравмирующими ситуациями, связанными с речевым общением.

Выделяют три формы астенического синдрома: гиперстеническую, раз­дражительной слабости и гипостеническую, которые могут рассматривать­ся либо как последовательные стадии астенического синдрома, либо в ка­честве самостоятельных его форм. Признаками гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость Имеющаяся повышенная активность беспорядочна, отсутствует ее целенаправ­ленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Олнако ввиду отсутствия достаточных сил каждый из этих видов деятельности

364са

17

остается незавершенным. Повышенная возбудимость часто выражается в слезливости, которая была несвойственна больному раньше. Гипос-теническая форма астении отличается прежде всего более выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической. У больных снижается работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонливыми. Фор­ма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость и в то же время слабость, истошаемость, а также легкие переходы от гиперстения к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.

В клинической картине заикания нередко обращают на себя внимание обсессивяые нарушения. Этой проблеме посвящены исследо­вания ряда авторов, особое место среди которых занимают работы Г.Д. Неткачева (1911, 1913), в целом посвященные изучению внутренней картины болеэ** при заи*анни, не утративши» своего значения до на­стоящего времени.

Для иааязяйврстей характерны внезашюе появление мысли, представ­ления и ,1Ц|^||в( явлйний, не связанных в данный момент с содержанием соз­нания н поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально неприятные, ^Днако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне (КК. Липгарт, 1975). Расстройство возникает на фоне ясного сознадая7 жугя последнее во время тяжёлых приступов навязчивости может быть аффективно сужено. Ясность сознания, с одной стороны, и «чуждость» иавяуадвых явлений с эмоциональной оценкой их, с другой, порождают критическое отношение к ним я побуждают больного бороться с этими болезненными нарушениями, что и отличает их от бреда.

Обсессия сопровождаются тягостными аффективными состояниями, определяющимися бессилием перед ними.* Нередко больные не отдают себе отчета •'%'том, от чего им тяжелее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей беспомощности в момент их преодоления.

Навязчивые состояния могут быть преимущественно в интеллекту­альной сфере (обсессий), эмоциональной (фобии) и в моторной (импульсии) сферах Такое разделение является условным, поскольку в каждом навязчивом явлении л той или ивой степени содержатся и на­вязчивые м$4сан* и страхи,'и движения, тесно связанные между собой.

Навязчивые движения или действия могут встречаться самостоя­тельно, но чаерв входят и еяежную структуру ^фобического -синдрома и выступают в качестве ритуалов. Навязчивый характер могут иметь как простые движения (постукивания, стряхивания и т. п.), так и более сложные действия (например, выполнение серий определенных движений заикающимися перед началом высказывания).

Особого внимания при заикании заслуживают фобические расстройства.

Невротические фобии (Б.Д. Карвасарский, 1990) представляют со­бой навязчивые, переживания, страха с четкой фабулой, обостряющиеся в определенных ситуациях при наличии достаточной критики. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувствен­ный характер. • -Обычно • они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения,* ним — продолжающего­ся переживания страха при понимании его необоснованности. Сущест­венным- признал»*! невротических фобий является выраженная .борьба с ними. Вместе е тем в период самого острого приступа страха вольные

могут считать АЯьггываемую ими опасность на самом деле реальной. Не-

\

\'

18

смотря на ясность сознания при фобиях, объем его может изменяться в зависимости от силы фобических явлений и их формы, а выражен­ность критического отношения к ним и степень борьбы могут зависеть и от их содержания (СИ Давиденков, 1963; ПК. Липгарт, 1970). Наиболее частыми невротическими фобиями являются: кардиофобия

— навязчивый страх за состояние своего сердца; канцерофобия — на­вязчивый страх заболевания раком; лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия; агорафобия — навязчивая боязнь открытых прост­ранств.

Для больных, страдающих заиканием, весьма типична логофобия, которая может сочетаться с одной из перечисленных и других фобий. Чаше всего логофобия возникает в экстремальных для больных ситу­ациях, в повторяющейся типичной обстановке, которые требуют активных коммуникативных действий, связанных с необходимостью речевого общения. Такого рода фобии некоторыми авторами относятся к большой группе социофобий.

Основным в клинической картине больных заиканием, у которых выра­жен в той или иной степени логофобический синдром, является состояние страха перед необходимостью говорить в коикретяой психотравмирующей для больного ситуации. Логофобия может носить чисто ситуационный характер и иногда выступает в виде генерализованной реакции на весь ком­муникационный процесс.

Наибольшие трудности для заикающихся представляют ситуации, свя­занные с разговором по телефону, в общественных 'Местах, при общении с руководителями, незнакомыми людьми, при различного рода выступлениях.

Особое значение в формировании логофобического синдрома имеет его связь со значимыми отношениями, установками личности в различные периоды жизни, обусловленными возрастными, социаль­ными, эмоциональными, эндокринными факторами, специфичными для разных возрастных групп.

Если больным с невротическими фобиями удается хотя бы на не­которое время оградить себя от возникающего страха, то при лого-фобии — в силу необходимости постоянного общения с окружающими

— переживание страха, связанное с обязательностью речевых контак­тов, становится особенно мучительным.

Больной испытывает волнение, беспокойство, страх иногда задолго до возникновения ситуации речевого общения. Приступы страха могут приобретать форму ярких мучительных представлений я переживаний. Возникают выраженные вегетативные нарушения — ощущения не­хватки воздуха, сильное сердцебиение, в ряде случаев тошнота. Часто отмечается снижение настроения.

Первые проявления страха в связи с речевым общением, довольно редкие в ранние детские годы, с возрастом усиливаются. Усложняется вся картина эмоционально-психологических и физических нарушений. Формируются различного рода защитные механизмы: антиципации, уловки, ритуалы, изменение логико-грамматических построений в речи, целые системы избегания ситуаций, которые заиквющийся считает для себя особенно трудными.

В начальном периоде состояние страха не осознается ребенком, страх носит неопределенный, недифференцированный характер. Это проявляется в излишней нервозности ребенка, необъяснимом непослу­шании, иногда приобретающем форму непонятной для родителей и

19

окружающих агрессии. В других случаях ребенок, наоборот, становится необщительным, замкнутым. У части больных возникают общенев­ротические расстройства, выраженные в различной степени.

Симптомы логофобии особенно обостряются в период полового созревания, то исчезая, то возникая со все большей интенсивностью в последующие годы, теснейшим образом вплетаясь в структуру синдрома заикания и с возрастом все более доминируя в картине заболевания.

Ипохондрический синдром — неадекватное отношение к своему здо­ровью — в той или иной степени выраженности наблюдается при всех не­вротических состояних, логоневроз не является в этом отношении исклю­чением. При логоневрозе ипохондрические расстройства чаще всего сочетаются с астеническими, депрессивными и фобическими нарушениями. Заикающиеся крайне болезненно переживают реакцию, иногда кажущую­ся, окружающих на свою речь, постоянно «прислушиваются» к своей речи, отмечая малейшие изменения судорожности и тем самым еще больше усу­губляя переживание речевого дефекта. У некоторых больных возникают тягостные патологические симптомы, часто локализующиеся в области артикуляционного аппарата в виде «ощущения боли», «чувства пуль­сации», «окаменения», «невероятной тяжести». Иногда эти расстройства сенестоподобного типа носят генерализованный характер — «через все тело протянута колючая проволока», «как будто бы сковало все тело» — особенно тягостны для больного. При длительном неблагоприятном те­чении заболевания может наблюдаться ипохондрическое развитие личности. При этом изменяется все поведение больного, он посещает раз­ные специализированные учреждения в поисках новых методов лечения, переходит от одного логопеда к другому. Часто этому способствуют родители, которые с раннего детства консультируют и лечат ребенка у разных специалистов, посещают различные учреждения, пытаясь добиться возможно более эффективного результата в лечении.

В клинической картине заикания нередки психопатологические рас­стройства депрессивного характера.

У заикающегося проявления депрессии невротического уровня возника­ют в результате продолжительных, длящихся годами, постоянно возника­ющих стрессовых ситуаций — невозможности свободно общаться с окружа­ющими в детском возрасте, во время учебы в школе, затем в институте, на работе, в быту. Синдром невротической депрессии, как правило, отражает психотравмирующую ситуацию, обусловленную речевым дефектом.

В отличие от больных с другими навязчивостями у заикающихся ло-гофобический синдром, страх и волнение приобретают особенно угнета­ющий характер, так как речевое общение необходимо практически ежечас­но, ситуации, требующие контакта, бесконечны. Поэтому проявления невротической депрессии при заикании встречаются достаточно часто, причем в сочетании с другими невротическими синдромами. Невротичес­кую депрессию необходимо отличать от реактивной и эндогенной де­прессии, которые также могут, хотя и реже, встречаться у заикающихся.

Основным компонентом невротической депрессии является сниженный фон настроения, который, однако, не доходит до степени тоски. Снижение настроения часто сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита, бессонницей. У заикающе­гося общий фон настроения и его колебания определяются кругом проблем, связанных с трудностью нормального речевого общения.

Больные осознают, что ^ их состояние определяется психот-

20

равмирующими переживаниями из-за невозможности преодолеть приступы судорог и страха, из-за того, что приходится менять жизнен­ные планы, трудно разрешать возникающие дома и на работе психот-равмирующие ситуации, ограничения в общественной деятельности. На­строение больного выравнивается, если удается отвлечь его внимание от тревожащих проблем.

При отсутствии терапевтического эффекта в условиях усложняющихся расстройств речи, нарастания трудностей межличностного общения, невоз­можности реализовать жизненные планы, крахе надежд у больных могут отмечаться не только суицидальные высказывания, но и поступки.

Как и при других неврозах, для которых характерна дезавто-матизация функций, для логоневроза типичен так называемый синдром ожидания. В.А. Гиляровский (1954), А.М. Свядощ (1971) полагали, что в этом случае можно говорить об особой форме невроза ожидания. Другие авторы (Г.К. Ушаков, 1979; Б.Д. Карвасарский, 1990) считают более правильным относить это явление к особому психопатологическо­му синдрому, который встречается при всех формах неврозов, чаще все­го у больных с нозофобиями, при которых обычно отмечается дезавто-матизация вегетативных функций.

Исходным пунктом для развития синдрома ожидания у заикающе­гося является нарушение функции, вызванное многократными срывами в процессе речи. В дальнейшем представления о предстоящем осуществ­лении этой функции начинают вызывать опасения невозможности ее выполнения. Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. При попытке говорить по механизму самовнушения происходит торможение речевой функции, дезавтоматизация речевого процесса. В свою очередь неудачная попытка ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нарушения.

Нарушения речи наблюдаются, например, после неудачного публично­го выступления, во время которого под влиянием взволновавшей больно­го обстановки наступило торможение функции речи. В дальнейшем появ­ляется чувство тревожного ожидания неудачи при необходимости публичного выступления, а в случаях генерализации расстройства — и при выступлении в любых необычных условиях или обстановке, вызываю­щей эмоциональную реакцию, например на экзамене. Во время выступ­лений возникает чувство тревоги, растерянность, резкая вегетативная реакция и заикание. Тревожное чувство ожидания речевого общения у заикающихся отмечается достаточно рано в детском возрасте, как правило, в период обучения в школе, на уроках во время устных ответов, на экзаменах и т. д. При некоторых формах заикания синдром ожидания становится доминирующим в картине заболевания.