2.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:

1. Патофизиология воспаления; понятие резистентности, реактивности (гипо-, нормо-, гиперреактивность).

2. Причины возникновения, механизмы развития и появления иммунодефицитных состояний.

3. Морфогенез и морфологические особенности пневмонии в зависимости от вида вызывающего ее инфекционного агента.

4. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки.

5. Микробиологическая характеристика возбудителей пневмоний, методы их верификации: бактериоскопия, посев мокроты и определение чувствительности к антибактериальным препаратам выделенной флоры, серологическая диагностика.

6. Пропедевтическая характеристика синдромов интоксикации, очагового уплотнения легочной ткани, бронхообструктивного и синдрома накопления жидкости в легких.

7. Клиническая фармакология антибактериальных средств; принципы антибиотикотерапии.

8. Анатомия плевры, плевральных полостей.

9. Физиология транссудации и резорбции плевральной жидкости.

10. Биохимические тесты, позволяющие дифференцировать транссудат и экссудат.

11. Рентгеноанатомия плевральных полостей, легких, средостения.

2.3. Внебольничные пневмонии

2.3.1. Клиническая Диагностика.

Медицинские мероприятия, предоставляемые в 100% случаев для диагностики пневмонии на амбулаторно-поликлиническом этапе (Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии МЗ РФ от 2013 года):

1. Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) или врача-терапевта участкового первичный

2. Общий (клинический) анализ крови развернутый

3. Анализ мочи общий

4. Рентгенография легких

Медицинские мероприятия, назначаемые при наличии показаний для диагностики пневмонии на амбулаторно-поликлиническом этапе (Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии МЗ РФ от 2013 года):

1. Исследование физических свойств мокроты

2. Анализ крови биохимический общетерапевтический

3. Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis)

4. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)

5. Другие рентгенологические методы: флюорография легких, флюорография легких цифровая, рентгенография легких цифровая

6. Пульсоксиметрия

Классификация пневмоний:

1. Классификация пневмоний в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992) (МКБ).

Нозоологические формы в амбулаторных условиях:

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная

J18.0 Бронхопневмония неуточненная

J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен

J18.9 Пневмония неуточненная

J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

2. Классификация пневмоний по условиям возникновения (R.G.Wunderink, G.M. Mutlu, 2006, с изменениями)

1. Внебольничная пневмония

I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета)

1. Бактериальная

2. Вирусная

3. Грибковая

4. Микобактериальная

5. паразитарная

II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета

1. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

2. прочие заболевания/патологические состояния

III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

2. Нозокомиальная пневмония

I. Собственно нозокомиальная пневмония

II. Вентилятороассоциированная пневмония

III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

1. у реципиентов донорских органов

2. у пациетов, получающих цитостатическую терапию

3. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи

I. Пневмония у обитателей домов престарелых

II. Прочие категории пациентов:

1. антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца

2. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней

3. пребывание в других учреждениях длительного ухода

4. хронический диализ в течение ≥ 30 суток

5. обработка раневой поверхности в домашних условиях

6. иммунодефицитные состояния/заболевания

3. Классификация пневмоний по степени тяжести

Критерии тяжелого течения пневмонии установлены при доказательных исследованиях и внесены в абсолютные показания для госпитализации.

Пример формулировки диагноза:

МКБ-10: J 15.9 Бактериальная пневмония неуточненная.

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле (S 10) правого легкого, нетяжелое течение. ДН 0

Показания для госпитализации:

1. Признаки тяжелого течения внебольничной пневмонии. Показана неотложная госпитализация при помощи скорой медицинской помощи в отделение/палату интенсивной терапии.

I. Данные физического обследования:

• ЧДД ≥ 30 в минуту

• ДАД ≤ 60 мм рт. ст., САД < 90 мм рт. ст.

• ЧСС ≥125 в минуту

• температура < 35,5 или ≥ 39,9

• нарушение сознания

II. Лабораторные и рентгенологические данные:

• лейкоциты < 4 или > 20 * 10⁹/л

• гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л

• SaO₂<92%

• креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л

• пневмоническая инфильтрация более, чем в одной доле

• наличие полостей распада

• плевральный выпот

• увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 суток

• внелегочные очаг инфекции (менингит, септический артрит)

• сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35)

III. Невозможность адекватного ухода и выполнение всех врачебных предписаний в домашних условиях

2. Вопрос о стационарном лечении должен быть рассмотрен в следующих случаях:

• возраст старше 60 лет

• наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, ЗН, СД, ХПН, ЗСН, хронический алкоголизм, ЦВЗ, выраженный дефицит массы тела)

• неэффективность стартовой АБ терапии

• беременность

• желание пациента и/или членов его семьи

Показания для амбулаторного лечения при внебольничной пневмонии:

• возраст до 60 лет

• сохраненный интеллектуальный статус

• отсутствие клинико-анамнестических указаний на сопутствующие заболевания легких, ССС, церебральную патологию, заболевания печени, почек

• ЧДД<25 в мин.

• T тела <38,3 и > 35 С

• САД > 90 мм.рт.ст.,ДАД > 60 мм.рт.ст.

• отсутствие снижение диуреза

• поражение в пределах менее 1 доли легкого

• удовлетворительные бытовые и материальные условия

• возможность проведения Rg обследования органов грудной клетки по месту жительства