4. Определение этиологии и способствующих факторов хб:

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и других заболеваний

Заболевания	Отличительные клинические	Признаки выявляемые дополнительными методами исследования
Пневмокониозы Туберкулез Бронхоэктатическая болезнь Муковисцидоз (поликистоз) Диффузный идиопатический легочной фиброз (синдром Хаммена-Рича)	профессиональный анамнез, малые воспалительные и аускультативные изменения, вовлечение плевры Эпиданамнез, длительная лихорадка, кровохарканье, преимущественное поражение верхних долей Постоянный кашель, гнойная мокрота, зависимость ее от положения тела и времени суток Влажные хрипы, меняющиеся при кашле Поражение других органов: недостаточность поджелудочной железы, цирроз печени, гипофункция половых желез, начало с детского возраста Лихорадка, одышка, цианоз, трескучие влажные хрипы Стойкость, прогрессирование	Рентгенологические данные: множественные мелкоочаговые тени, деформация костей Рентгенологические данные: очаговые тени Результаты туберкулиновых проб и анализа мокроты на ВК Рентгенологические данные: ячеистая структура, очаговые просветления. Данные бронхоскопии и бронхографии Увеличение содержания натрия и хлора в поте (выше 65 ммоль/л). Недостаточность 1-антитрипсина Рентгенологические данные: очаговые тени, обширность поражения Биопсия легких трансбронхиальная

• способствующие факторы: неблагоприятные профессиональные или бытовые условия, курение, сопутствующие заболевания, семмейные или генетические факторы (дефицит ₁-антитрипсина и др.).

6. Установление других симптомов и осложнений диффузного поражения легких.

Эмфизема легких: бочкообразная форма и малая дыхательная подвижность грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, тупой эпигастральный угол, опущение нижних границ легких, коробочный звук при перкуссии, ослабленное дыхание. Рентгенологически: повышенная прозрачность легочных полей, низкое состояние, уплощение и малая подвижность куполов диафрагмы.

Пневмосклероз, очаговый или диффузный: стойкие трескучие влажные хрипы, рентгенологические данные.

Дыхательная (легочная) недостаточность: одышка разной степени, цианоз центрального типа (теплый), компенсаторная тахикардия, изменения показателей спирографии, газов крови и кислотно-основного состояния. Необходимо уточнить степень тяжести и форму дыхательной недостаточности.

Показатели	Степень тяжести дыхательной недостаточности
	I	II	III
Одышка Тахикардия Цианоз Минутный объем дыхания Жизненная емкость легких Максимальная вентиляция легких Газы крови Кислотно-основное состояние	При повышенной физической нагрузке То же Нет Норма Норма Снижена Норма Норма	При обычной активности То же Имеется Повышен Снижена Резко снижена Нерезкие отклонения Дыхательный алкалоз	В покое То же Выраженный Повышен Резко снижена Невыполнима Гипоксемия, гиперкапния Дыхательный ацидоз

Параллельно нарастанию тяжести и продолжительности дыхательной недостаточности могут увеличиваться также содержание эритроцитов и гемоглобина, гематокрит и вязкость крови.

Формы дыхательной недостаточности: обструктивная - при нарушении бронхиальной проходимости, рестриктивная - при эмфиземе легких или уменьшении дыхательного объема легких (пневмония, пневмокониоз, плеврит, пневмоторакс, ателектаз и др.). Эти изменения могут присоединиться к хроническому бронхиту и обусловить развитие острой дыхательной недостаточности с тяжелым угрожающим жизни состоянием. Обструкция бронхов при хроническом бронхите может усугубиться за счет трахеобронхиальной инфекции, вызывающей отек слизистых, повышенную секрецию и задержку слизи. При этом в легких появляются наряду с сухими басовыми и влажные крупнопузырчатые хрипы, напоминающие отек легких. В отличие от последнего эти хрипы будут неодинаково выражены в обоих легких и изменяться при попытках отхаркивания или изменения положения. Причиной такого утяжеления хронического заболевания легких может быть также назначение наркотиков, снотворных.

Легочное сердце-гипертрофия и (или) дилатация правых отделов сердца вследствие легочной артериальной гипертензии на фоне диффузных заболеваний легких, сосудов малого круга или грудной клетки.

Легочно-сердечная недостаточность-правожелудочковая застойная сердечная недостаточность на фоне дыхательной недостаточности и легочного сердца (декомпенсированное легочное сердце).

7. Установление фазы течения ХОБЛ(обострения, ремиссии) - по данным жалоб, физикального обследования, термометриии, анализам крови, мокроты, выраженности дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.

Схема диагноза ХОБЛ

Ж алобы

О бщее предположение

Анамнез

П ризнаки Исключение синдромосходных заболеваний

Аускультация Хроническая пневмония

Рентгенологическое исследование Пневмокониоз

Анализ мокроты Туберкулез

Бронхоскопия Бронхоэктазы

Диффузные фиброзы

Э тиология и способствующие факторы

С индромы и осложнения Клиническая форма

Эмфизема легких

Пневмосклероз Фаза течения:

Дыхательная недостаточность Обострения

Л егочное сердце Ремиссия

Форма

Степень