Формулировка диагноза

Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания, вариант течения, состояние больного (обострение или ремиссия), а затем перечислять осложнения возникшие в ходе развития заболевания.

■ Нозология — ХОБЛ. ■ Тяжесть течения (стадия болезни): ✧лёгкое течение (стадия I); ✧среднетяжёлое течение (стадия II); ✧тяжёлое течение (стадия III); ✧крайне тяжёлое течение (стадия IV). ■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая). ■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: ✧с частыми обострениями (3 и более обострений в год); ✧с редкими обострениями. ■ Осложнения: ✧дыхательная недостаточность хроническая; ✧острая дыхательная недостаточность на фоне хронической; ✧пневмоторакс; ✧пневмония; ✧тромбоэмболия; ✧при наличии бронхоэктазов указать их локализацию; ✧лёгочное сердце; ✧степень недостаточности кровообращения. ■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз. ■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»). Примеры формулировки диагноза:

1) Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лёгочное сердце, сердечная недостаточность 2 степени.

2) ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.

4.4. Принципы ЛечениЯ

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева, хроническим течением с периодами обострений, доминированием среди клинических симптомов кашля, выделения мокроты и одышки.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ■ Профилактика прогрессирования болезни. ■ Облегчение симптомов. ■ Повышение толерантности к физическим нагрузкам. ■ Улучшение качества жизни. ■ Профилактика и лечение осложнений. ■ Профилактика обострений. ■ Уменьшение смертности.

Принципы лечения. Базисной терапией является применение бронходилататоров: холинолитиков, b2-агонистов и мeтилксантинов. Выбор препарата и объем лечения зависят от степени тяжести заболевания.

Помимо базисной терапии применяются оксигенотерания, мукорегуляторные средства (амброксол, ацетилцистеин и др.), противоинфекционная терапия  (антибактериальные препараты широкого спектра действия), коррекция дыхательной и сердечной недостаточности, реабилитационное лечение.

Обострение ХОБЛ – «событие естественного течения заболевания, характеризующееся изменениями одышки, кашля и/или продукции мокроты, выходящими за пределы нормальной суточной вариабельности, острым началом, которое может потребовать изменения схемы обычной терапии у больного ХОБЛ»

Критерии тяжелого обострения ХОБЛ

История заболевания:

— Длительная кислородотерапия на дому

— Сопутствующие заболевания: ЗСН, алкоголизм, ХПН, цирроз.

Клиническая картина:

— t >38,5 °C.

— Периферические отеки

• ЧДД > 25/мин

— ЧСС> 110/мин

— Цианоз

— Участие вспомогательных дыхательных мышц

— Снижение уровня сознания

Пиковая скорость выдоха:

— PEF< 100 л/мин

Газы артериальной крови:ПУЛЬСОКCИМЕТР

— PaO2 <60 мм рт.ст.

— SaO2 < 90 %.

— PaCO2 >45 мм рт.ст.

Показания к антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ

(по уровню доказательности)

1). Наличие 3-х основных симптомов: (уровень В);

• одышка,

• увеличение объёма мокроты,

• наличие гнойной мокроты

2). 2-х, один из которых – появление гнойной мокроты (уровень С);

3). Необходимость применения ИВЛ или НВЛ (уровень В);

Длительность применения антибактериальной терапии обычно составляет 5-10 дней (уровень D)

Назначение антибиотиков строго по показаниям, соблюдая балланс принципов:

• эффективность,

• профилактика резистентности,

• экономические вопросы

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ

«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.

Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий — от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр).

ФИЗИЧЕСКМЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ как методы патогенетической терапии не являются альтернативными по отношению к лекарствам, те и другие взаимно дополняют и потенцируют друг друга в рамках лечебных комплексов. В пульмонологической практике применяются все основные виды физиотерапевтических процедур.

Тепловой фактор применяется в таких процедурах как влажные укутывания, сауна, гипертермические ванны, в том числе скипидарные про Залманову, аппликации теплоносителей (лечебная грязь, торф, озокерит, парафин). Циркулярцые аппликации озокерита на грудную клетку обеспечивают ускоренное рассасывание воспалительных изменений в бронхах и легких, что сопровождается закономерным улучшением функции внешнего дыхания и проходимости бронхов, уменьшением кашля и отделения мокроты.

Одним из важнейших методов физиотерапии болезней легких является ингаляционное лечение — вдыхание высокодисперсных аэрозолей лекарственных веществ. Распыление последних обеспечивает их глубокое проникновение в дыхательные пути до бронхиол и альвеол.

Важное место в комплексе реабилитационных мероприятий больных ХОБЛ принадлежит кинезитерапии — лечебной физкультуре (ЛФК). В пульмонологии она применяется как для общей тренировки больного — повышения его двигательной активности, — так и для коррекции нарушений вентиляции.

Терапия ХОБЛ при обострении в амбулаторных условиях (дневной стационар)

• короткодействующие бронхолитики, в том числе комбинированные

• системные ГКС (преднизолон)

• ингаляционные ГКС (будесонид)

Антимикробные препараты (защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины, антисинегнойные препараты.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ■ Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое). ■ Исходно тяжёлое течение ХОБЛ. ■ Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки). ■ Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения. ■ Тяжёлые сопутствующие заболевания. ■ Впервые возникшее нарушение сердечного ритма. ■ Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. ■ Пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом. ■ Невозможность лечения в домашних условиях.