- •Раздел 1. Острые респираторные вирусные инфекции. Тактика амбулаторного врача терапевта. 6
- •Раздел 2. Внебольничные пневмонии. Плевриты. Тактика амбулаторного врача терапевта. 29
- •Раздел 3. Бронхиальная астма. Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •Раздел 4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Тактика амбулаторного врача терапевта. 92
- •Раздел 1. Острые респираторные вирусные инфекции.Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •1.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
- •1.3. Клиническая диагностика.
- •1.4. Принципы Лечения Противовирусные препараты
- •Противовоспалительные и жаропонижающие препараты
- •Другие средства для лечения орз и гриппа Витамин с
- •Антигистаминные средства
- •Паровые ингаляции
- •Неспецифические рекомендации общего характера
- •1.5. Профилактика.
- •1.6. Экспетриза трудоспособности
- •1.7.Вопросы для самоподготовки:
- •1.8. Учебно-исследовательскаяработа студентов:
- •1.10. Рекомендовання литература
- •Раздел 2. Внебольничная пневмония. Плевриты.Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •2.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:
- •2.3. Внебольничные пневмонии
- •2.3.1. Клиническая Диагностика.
- •2.3.2. Принципы ЛечениЯ
- •2.3.3. Реабилитация.
- •2.3.4. Профилактика.
- •1. Пневмококковая вакцина.
- •2. Гриппозная вакцина.
- •2.4.Плевриты
- •2.4.1. Клиническая диагностика.
- •2.4.2. Диспансеризация.
- •2.5. Вопросы для самоподготовки:
- •2.8. Рекомендованная литература:
- •Раздел 3. Бронхиальная астма.Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •3.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:
- •3.3. Клиническая Диагностика
- •3.4. Принципы ЛечениЯ
- •I. Бронхолитики
- •II. Глюкокортикоиды
- •3.5. Реабилитация
- •I. Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях органов дыхания:
- •II. Показания для санаторно-курортного лечения больных с бронхиальной астмой:
- •III.Противопоказания для санаторно-курортного лечения при бронхиальной астме:
- •IV. Обязательные диагностические исследования при направлении на санаторно-куротное лечение больных с бронхиальной астмой:
- •V. Дополнительные методы исследования при направлении на санаторно-курортное лечение больных с бронхиальной астмой:
- •3.6. Профилактика
- •3.7. Экспертиза трудоспособности
- •3.8. Вопросы для самоподготовки студентов
- •3.11. Рекомендованная литература
- •Раздел 4. Хроническая обструктивная болезнь легких.Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •4.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:
- •4.3. Клиническая диагностика
- •Определение этиологии и способствующих факторов хб:
- •6. Установление других симптомов и осложнений диффузного поражения легких.
- •Формулировка диагноза
- •4.4. Принципы ЛечениЯ
- •Стандарт первичной медико-санитарной помощи при обострении хронической обструктивной болезни легких от 05.02.2013 г
- •Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
- •2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
- •3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
- •4.5. Реабилитация
- •Реабилитационные мероприятия для больных хобл.
- •Тема 4. Лечение хобл на различных стадиях заболевания. Эффективный план лечения. Новые лекарства в лечении хобл. Виды ингаляторов, как правильно ими пользоваться.
- •Тема 5. Небулайзерная терапия хобл, лечение в домашних условиях, программа реабилитации (как вести себя в повседневной жизни). Закрепление полученных знаний.
- •4.6. Экспертиза трудосопсобности. Экспертиза трудоспособности пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
- •4.7. Вопросы для самоподготовки:
- •4.8. Учебно-исследовательскаяработа студентов:
- •4.10. Рекомендованная литература
3.4. Принципы ЛечениЯ
Цели лечения:
достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы
предотвращение обострений
предотвращение развития необратимой бронхиальнойобструкции
предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой
Мероприятия для реализации целей:
обучение больных для формирования партнерских отношений
оценка и мониторирование тяжести астмы
устранение воздействия факторов риска
разработка индивидуальных планов лечения
разработка индивидуальных планов купирования обострений
обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом
Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:
Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.
I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:
бетта2-адреномиметики короткого действия
антихолинергические препараты
теофиллины короткого действия
системные глюкокортикоиды
II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:
ингаляционные глюкокортикоиды
препараты кромоглициевой кислоты
антилейкотриеновые лекарственные средства
бетта2-адреномиметики длительного действия
комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды
теофиллины пролонгированного действия
Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.
Немедекаментозные методы лечения:
Исключить контакт с причинным аллергеном
Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)
Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы
Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.
ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.
Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.
Физиотерапевтические методы лечения.
Таблица 1.Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов
Препарат |
Низкие суточные дозы (мкг) |
Средние суточные дозы (мкг) |
Высокие суточные дозы (мкг) |
Бекламетазона дипропионат |
200-500 |
>500-1000 |
>1000-2000 |
Будесонид («золотой стандарт») |
200-400 |
>400-800 |
>800-1600 |
Циклесонид |
80-160 |
>160-320 |
>320-1280 |
Флунизолид |
500-1000 |
>1000-2000 |
>2000 |
Флутиказон |
100-250 |
>250-500 |
>500-1000 |
Мометазона фуроат |
200-400 |
>400-800 |
>800-1200 |
Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой
Ступень 1 |
Ступень 2 |
Ступень 3 |
Ступень 4 |
Ступень 5 |
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности
|
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности
|
|||
Выберите один |
Выберите один |
Добавьте один или более |
Добавьте один или оба |
|
Низкие дозы ИГКС |
Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД |
средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД |
Минимальная возможная доза перорального ГКС |
|
АЛЛС |
Средние или высокие дозы ИГКС |
АЛЛС |
Антитела к IgE |
|
|
Низкие дозы ИГКС + АЛЛС |
Теофиллин ЗВ |
|
|
|
Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ |
|
|
|
Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести
Фармакотерапевтическая группа |
Международное название
|
Форма применения |
Ориентировочная дневная доза |
Интермиттирующая бронхиальная астма
|
|||
Бетта2-адреномиметики |
сальбутамол |
ДАИ, доза 100 мкг, № 200 |
100 мкг |
|
фенотерол |
ДАИ, доза 100 мкг, № 200 |
100 мкг |
М-холинолитики короткого действия |
Ипратропия бромид |
ДАИ, доза 20 мкг, № 200 |
40 мкг |
Легкая персистирующая бронхиальная астма
|
|||
Бетта2-адреномиметики |
сальбутамол |
ДАИ, доза 100 мкг, № 200 |
100 мкг |
|
фенотерол |
ДАИ, доза 100 мкг, № 200 |
100 мкг |
|
фенотерол-ипратропиума бромид |
ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 |
40 мкг + 100 мкг |
ИГКС |
бекламетазон |
ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 |
200 – 500 мкг |
|
будесонид |
ПИ, 200 мкг, № 200 |
200 – 400 мкг |
|
флютиказон |
ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг |
100 – 250 мкг |
кромоны |
недокромил |
ДАИ, 2 мг, № 112 |
8 – 16 мг |
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести
|
|||
Бетта2-адреномиметики |
сальбутамол |
ДАИ, доза 100 мкг, № 200 |
200 мкг |
|
фенотерол |
ДАИ, доза 100 мкг, № 200 |
200 мкг |
|
фенотерол-ипратропиума бромид |
ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 |
80 мкг + 200 мкг |
ИГКС |
бекламетазон |
ДАИ, 250 мкг, № 200 |
500 – 2000 мкг |
|
будесонид |
ПИ, 200 мкг, № 200 |
400 – 1600 мкг |
|
флютиказон |
ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг |
250 – 1000 мкг |
Бета 2 - адреномиметики |
формотерол |
Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 |
18 – 24 мкг |
Комбинированные лекарственные средства |
Будесонид + формотерол |
ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг |
4 дозы |
|
Сальметерол + флютиказон |
ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг |
2 дозы |
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
|
|||
Бетта2-адреномиметики |
сальбутамол |
ДАИ, доза 100 мкг, № 200 |
400 мкг |
|
фенотерол |
ДАИ, доза 100 мкг, № 200 |
400 мкг |
|
фенотерол-ипратропиума бромид |
ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера |
160 мкг + 400 мкг |
ИГКС |
бекламетазон |
ДАИ, 250 мкг, № 200 |
более 1000 мкг |
|
будесонид |
ПИ, 200 мкг, № 200 |
более 800 мкг |
|
флютиказон |
ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг |
более 500 мкг |
Бета 2 - адреномиметики |
формотерол |
Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 |
18 – 24 мкг |
Комбинированные лекарственные средства |
Будесонид + формотерол |
ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг |
4 дозы |
|
Сальметерол + флютиказон |
ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг |
2 дозы |
Системные ГКС |
преднизолон |
Таблетки 5 мг, № 100 |
2,5-10 мг |
Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:
Фармакотерапевтическая группа
|
Международное название
|
Форма применения |
Ориентировочная дневная доза |
Показания |
Антилейкотриеновые ЛС |
|
|
|
Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма. |
|
зафирлукаст |
Таблетки 0,02, № 28 |
0,04 |
|
|
монтелукаст |
Таблетки 0,01, № 28 |
0,01 |
Таблица 5.Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых
Уровень контроля
|
Терапевтическое действие |
Контролируемая |
Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль
|
Частично контролируемая |
Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля
|
Неконтролируемая |
Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут
|
обострение |
Лечить обострение
|
Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:
В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.
Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.
|
легкое |
средней тяжести |
тяжелое |
остановка дыхания неизбежна |
Одышка |
При ходьбе. Может лежать. |
При разговоре; у детей – плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении. Предпочитают сидеть |
В покое. Дети прекращают принимать пищу. Сидит наклонясь вперед. |
|
Речь (разговор) |
Предложениями |
Фразами |
Словами |
|
Уровень бодрствования |
Может быть возбужден |
Обычно возбужден |
Обычно возбужден |
Заторможен или в состоянии спутанного сознания |
Частота дыхания |
Увеличена |
Увеличена |
> 30 в минуту |
|
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок |
Обычно нет |
Обычно есть |
Обычно есть |
Парадоксальное дыхание грудной и брюшной стенки |
Свистящие хрипы |
Умеренные, часто только при выдохе |
Громкие |
Обычно громкие |
отсутствуют |
Пульс (в минуту) |
< 100 |
100 - 120 |
> 120 |
брадикардия |
Парадоксальный пульс |
Отсутствует < 10 мм рт ст |
Может иметься 10 – 25 мм рт ст |
Часто имеется > 25 мм рт ст (взрослые) 20-40 мм рт ст (дети) |
Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры |
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения |
> 80% |
80 – 60% |
< 60% (< 100 л/мин у взрослых) или эффект длится < 2 часов |
|
РаО₂ и/или РаСО₂ (при дыхании воздухом) |
Нормальное, анализ обычно не нужен. < 45 мм рт ст |
>60 мм рт ст < 45 мм рт ст |
< 60 мм рт ст, возможен цианоз > 45 мм рт ст, возможна ДН |
|
StО₂, % (при дыхании воздухом) |
> 95 % |
91 – 95% |
< 90% |
|
Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения и лучше в стационар!
Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА:
Больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ.
Пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года.
Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС.
лица, не получающие ИГКС.
Больные с повышенной потребностью в ингаляционных бетта2-агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц.
Пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов.
Пациенты, не выполнявшие назначения врача.
Лечение в амбулаторных условиях:
легкие и среднетяжелые обострения БА:
Снижение ПСВ < 20%
Ночные пробуждения из-за БА
Повышенная потребность в бетта2-агонистах короткого действия
Пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций
Медикаментозное лечение в амбулаторных условиях: