2.8. Рекомендованная литература:

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. – Пособие для врачей. – Москва, 2010.

2. Клинико-рентгенологическая диагностика болезней органов дыхания: общая врачебная практика / В.Р. Зиц, С.В. Зиц. – М.: Логосфера, 2009. – 160 с.

3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1584 с.

4. Э.А. Ортенберг. Клиническая фармакология (лекционный курс). Тюмень: ООО «Печатник», 2009. – 312 с.

5. www.rosminzdrav.ru

6. www.invalidnost.com

7. http://sankurtur.ru

Раздел 3. Бронхиальная астма.Тактика амбулаторного врача терапевта.

3.1. АКТУАЛЬНОСТЬ. В мире бронхиальной астмой (БА) страдают 5% взрослого населения. У детей заболеваемость варьирует в разных странах от 0 до 30%. В России заболеваемость БА варьирует от 2,6 до 20,3%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму, диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3-х из 5-ти больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни.

Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по своевременной диагностике, адекватному лечению и реабилитации больных с бронхиальной астмой.

3.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:

1. Определение понятия «бронхиальная астма».

2. Современные представления об этиологии БА. Факторы, способствующие развитию и обострениям бронхиальной астмы.

3. Патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы. Морфологические изменения в дыхательных путях при бронхиальной астме.

4. Клинические проявления бронхиальной астмы.

5. Диагностика бронхиальной астмы. Диагностические критерии различных клинических форм.

6. Классификация бронхиальной астмы.

7. Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ.

8. Принципы лечения бронхиальной астмы в периоды ремиссии и обострения. Показания для госпитализации.

9. Особенности лечения неконтролируемой бронхиальной астмы.

10. Неотложные мероприятия при приступе удушья.

11. Изменение схем терапии при контролируемом течении бронхиальной астмы.

12. Экспертиза трудоспособности при БА.

13. Первичная, вторичная и третичная профилактика при бронхиальной астме.

14. Показания для направления на МСЭ.

15. Показания для санаторно-курортного лечения больных БА.Рекомендуемые курорты для лечения заболеваний органов дыхания.

3.3. Клиническая Диагностика

Медицинские мероприятия, предоставляемые в 100% случаев для диагностики бронхиальной астмы на амбулаторно-поликлиническом этапе:

1. Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) или врача-терапевта участкового

2. Клинический анализ крови развернутый

3. Анализ мокроты общий

4. Общий анализ мочи

5. Рентгенография органов грудной клетки

6. Функциональное тестирование легких

7. Регистрация электрокардиограммы

8. Пикфлоуметрия в течение 2 недель (2 раза в сутки)

9. Аллергологическое обследование (общий IgE, специфические антитела класса IgE или кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенами)

Медицинские мероприятия, назначаемые при наличии показаний для диагностики бронхиальной астмы на амбулаторно-поликлиническом этапе:

1. Рентгенография придаточных пазух носа

2. КТ органов дыхания

3. Эхо-КГ

4. Диагностическая бронхоскопия

Показания к консультации других специалистов:

1. Консультация врача-иммунолога-аллерголога – для проведения специфического аллергологического обследования и подтверждения диагноза. Проведение СИТ.

2. Консультация отоларинголога – для дополнительного обследования с целью проведения дифференциальной диагностики. Перед консультацией аллерголога.

3. Консультация пульмонолога – для дополнительного обследования с целью проведения дифференциальной диагностики. При неконтролируемом течении заболевания, с целью коррекции терапии, особенностях терапии при сопутствующих взаимоотягощающих заболеваниях.

4. Консультация гастроэнтеролога – подозрение на ГЭРБ, другие заболевания ЖКТ, негативно влияющие на течение астмы.

5. Консультация кардиолога – диагностика, коррекция терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы, негативно влияющих на течение астмы.

Классификация бронхиальной астмы:

I. Классификация бронхиальной астмы в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992).

Нозоологические формы в амбулаторных условиях:

J45 Астма

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8Смешанная астма

J45.9 Астма неуточненная

J46 Астматический статус (statusasthmaticus)

II. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести (Оценивают до начала лечения у пациентов, не получающих ИГКС!Частой ошибкой было использование для пациентов, получающих базисную терапию.)

1. интермиттирующая

• симптомы реже 1 раза в неделю

• короткие обострения

• ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

• ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80%

• вариабельность ОФВ₁, ПСВ < 20%

2. легкая персистирующая

• симптомы чаще 1 раза в неделю, но не каждый день

• обострения влияют на физическую активность и сон

• ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

• ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80%

• вариабельность ОФВ₁, ПСВ 20 - 30%

3. персистирующая средней степени

• ежедневные симптомы

• обострения влияют на физическую активность и сон

• ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

• ОФВ₁ или ПСВ 60 - 80%

• вариабельность ОФВ₁, ПСВ >30%

4. тяжелая персистирующая

• ежедневные симптомы

• частые обострения

• ночные симптомы частые

• ограничение физической активности

• ОФВ₁ или ПСВ < 60%

• вариабельность ОФВ₁, ПСВ > 30%

В настоящее время оценка степени тяжести основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания! Легкая БА – контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые лекарственные средства, кромоны). Тяжелая БА – контроль достигается большим объемом терапии (ступень 4) или контроль не может быть достигнут.

III. Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля над заболеванием

1. контролируемая

• дневные симптомы реже 2 раз в неделю

• нет ограничений физической активности

• нет ночных симптомов

• нормальная ФВД

• нет обострений в течение 1 года

2. частично контролируемая

• дневные симптомы чаще 2 раз в неделю

• ограничение повседневной активности

• любые ночные симптомы

• ОФВ₁< 80%

• обострения чаще 1 раза в год

• для установления этой формы необходимо 2 критерия из вышеперечисленных

3. неконтролируемая

• 3 и более признаков из частично контролируемой

• обострения чаще 2 раз в год

IV. Классификация бронхиальной астмы Г.Б. Федосеева (2001)

4 пункт. Клинико-патогенетические варианты

• атопический

• инфекционно-зависимый

• аспириновый

• аутоиммунный

• дисгормональный (гормонозависимый)

• нервно-психический

• астма физического усилия

В настоящее время отдельно выделяют профессиональную бронхиальную астму, развитие которой обусловлено гиперчувствительностью к производственным факторам.

5 пункт. Осложнения

• Легочные – пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность

• Внелегочные – легочное сердце, сердечная недостаточность

V. Фенотипы бронхиальной астмы (GINA, 2011)

Это набор признаков, который формируется на основе генотипа.

Примеры:

• аспириновый

• бронхиальная астма, склонная к обострениям

• эозинофильный

• неэозинофильный

Пример формулировки диагноза:

МКБ-10: J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение, ремиссия, контролируемая. ДН 0

МКБ-10: J 45.8 Смешанная астма

Клинический диагноз: Аспириновая и атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение. ДН 2.

Показания для госпитализации:

1. Принадлежность к группе риска высокой смертности

2. Астматический статус

3. Тяжелое обострение (объем форсированного выдоха за 1 секунду менее 60%)

4. Неэффективность лечения и развитие повторного приступа