3. Практические вопросы, выполняемые на занятии

1. Собрать анамнез, определить факторы риска, провести акушерское обследование и оценить состояние плода при иммунологическое несовместимости матери и плода.

2. Составить план обследования и оценить результаты дополнительных методов діагностики при иммуноконфликтной беременности.

3. Оценить состояние плода по результатам дополнительных методов обследования, определить форму и степень тяжести гемолитической болезни плода и составить план лечения и дальнейшего ведения беременности у женщин с иммуноконфликтной беременностью.

4. Составить план ведения родов при иммуноконфликтной беременности.

5. Составить план обследования и лечения новорожденного с гемолитической болезнью.

6. Провести иммунопрофилактику во время беременности и после родов.

7. Провести оценку доношенности плода.

8. Определить степень недоношенности плода.

9. Определить степень нарушения мозкового кровотока.

10. Оценить наличие и степень тяж ести дыхательных расстройств по шкале Сильвермана-Андерсена.

11. Уметь диагностировать и оказывать помощь при переломах ключицы и конечностей.

12. Уметь диагностировать и оказывать помощь при кефалогематоме.

13. Определить наличие пороков развития новорожденного.

14. Определить наличие генетической патологи у новорожденного.

15. Дать оценку состояния новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана-Андерсена.

16. Определить степень тяжести асфиксии новорожденного.

17. Определить необходимость и объем оказания неотложной помощи при асфиксии.

18. Знать алгоритм действий врача при асфиксии новорожденного.

19. Уметь проводить подсчет сердцебиения новорожденного, определить наличие дыхания, оценить цвет кожи.

20. Уметь проводить закрытый массаж сердца у новорожденного.

21. Уметь проводить искусственную вентиляцію легких через мешок и маску.

22. Уметь диагностировать и составлять план лечения новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями.

Содержание темы

Во время беременности существуют механизмы, нормализующие эмбриогенез. К ним относят:

• Иммунологическую толерантность материнського организма к элементам плодного яйца;

• Маточно-плацентарный барьер;

• Ингибирующее влияние плацентарних и плодових белков.

При нарушении этих механизмов могут возникать различные патологи беременности, в том числе и изоиммунизация.

Изоиммунизация — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, возникающая при несовместимости органи змов матери и плода по различным антигенам, что приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и новорожденного.

Чаще встречаются:

- Изоиммунизация по резус (Rh)-фактору;

- изоиммунизация по АВ0-системе.

Несколько реже:

• Лейкоцитарная изосенсибилизация

• Тромбоцитарная изосенсибилизация

ИЗОИММУНИЗАЦИЯ ПО Rh- ФАКТОРУ

Rh-изоиммунизация – гуморальный ответ на эритроцитарные антигены (Аг) плода Rh-группы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся антитела (Ат), проникая через плаценту, вызывают эндоваскулярный гемоліз (опсонизация эритроцитоув плода Ат женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, что приводит к развитию эритробластоза плода. Частота несовместимости в супружеских парах составляет около 13%, гемолитической болезн новорожденных – 0,5%, антенатально гибнут 13% детей, интранатально 1%, постнатально – 40%.

Факторы риска:

- искусственный аборт в анамнезе;

- самопроизвольный аборт в анамнезе;

- переливание Rh-позитивной крови в анамнезе;

- внематочная беременность;

• Отсутствие специфической профилактики Rh-конфликта после окончания предыдущей беременности;

- наличие Rh-конфликта при предыдущих беременностях.

Риск изоиммунизации увеличивают:

• Отслойка плаценты;

• Оперативне вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение, амниоцентез) в анамнезе или во время данной беременности;

• Вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная).

АВ0-конфликт розвивается при условии существования несовместимого сочетания групп крови матери и плода при налички у матери Ат к эритроцитам группы крови плода. Групповые Ат когут образовываться в организме матери до беременности в ответ на проведенню гемотерапію, введение вакцин и лечебных сывороток, при контакте матери с бактеріями, содержащими антигенне факторы А и В.

Аг плода А и В вызывают повышенное образование α- или β-Ат. Чаще иммунная несовместимость выявляется при налички у матери 0(1) группы крови, а у плода А(II), реже В(III) или АВ(IV). В случае иммунного конфликта по АВ0-системе в крови матери появляются α- или β-Ат: агглютинины и гемолизины. Изоиммунизация по системе АВО может стать причиной гемолитической болезни (ГБ) новорожденного от субклинической до легкой формы, но она редко вызывает тяжелый эритробластоз или внутриутробную гибель плода и имеет значительно меньший риск по сравнению с Rh-несовместимостью. При несовместимости по системе АВО эритроциты плода, попадая в організм матери, быстро разрушаются, потому Ат не успевают синтезироваться.

Обследование беременных на групповые иммунные Ат целесообразно у женщин с привычным невынашиванием беременности, антенатальной гибелью плода в анамнезе.

АВ0-несовместимость смягчает течение беременности при Rh-конфликте. Rh-конфликт чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВО группы крови.

Диагностика изоиммунного конфликта.

Анамнез: переливание крови без учета Rh-принадлежности, аборты, мертворожденне или рождение детей с ГБ, ведомости о специфической профилактике изоиммунизации при предыдущих беременностях.

Определение титра Rh-Ат в динамике на ранних сроках беременности. Возрастание и нестабильность титра Rh-Ат свидетельствует о Rh-конфликте. При титре 1:32 и више ГБ встречается чаще, риск внутриутробной гибели плода высокий.

Определение групповых Ат проводят у беременных с 0(I) группою крови, которые имеют в анамнезе самопроизвольные аборты, мертворожденне, смерть новорожденных о ГБ.

Вследствие проникновения плодових антигенов в організм матери образуются антитела, которые имеют возможность проникать к плоду и вызывать гемоліз эритроцитов, образование непрямого токсичного билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода, анемія, вследствие разрушения эритроцитов, желтуха.

Непрямой токсический билирубин приводи к возникновению желтухи кожи и слизистих оболочек, накопления билирубина в ядрах клеток мезга, ацидоза, вследствие блокады дыхательных ферментов, что в свою очередьприводить до увеличения проницаемости сосудов и отекам.

Гемолитическая анемія приводит к компенсаторному экстрамедуллярному кроветворению в печени и селезенке, возникновению гепатоспленомегалии.

Клинически выделяют следующие формы гемолитической болезни:

• Анемическая – снижение гемоглобина, гематокрита;

• Желтушная;

• Отечная.

По классификации ВОЗ различают:

• Гемолитическую анемию без желтухи и анасарки

• Гемолитическую анемию с желтухой

• Гемолитическую анемию с анасаркой.

При резус-конфликте беременность часто осложняется невынашиванием, преэклампсией, анемией, гипотензией, нарушением функции печени, дистрессом плода, антенатальной гибелью плода.

Диагностика ГБ плода.

Ультразвуковое сканнироание дает возможность установить признаки ранней водянки плода и развившейся водянки плода

Признаки ранней водянки плода:

- полигидрамнион;

- гепатоспленомегалия.

Признаки развившейся водянки плода:

- увеличение эхогенности кишечника плода;

- кардиомегалия и перикардиальный випот;

- асцит и гидроторакс;

- отек кожи головки и конечностей;

- необычная поза плода “поза Будды”;

- снижение двигательной активности;

- утолщение плаценты.

У беременных группы риска по возникновению Rh конфликта УЗИ проводят:

- до 30 недель беременности 1 раз в месяц;

- после 30 недель 2 раза в месяц;

- при появлении признаков поражения плода каждый день до родоразрешения.

Кардиотокография выявляет признаки хронической гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фето-плацентарного комплекса.

Трансабдоминальный амниоцентез проводять в сроке после 26 недель беременности.

Вопрос о необходимости амниоцентеза решают в зависимости от титра Ат и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу женщина направляется в учреждение здравоохранения Ш уровня оказания медицинской помощи.

Показания к амниоцентезу:

- титр Ат равен или превышает 1:64;

- наростание титра в 4 раза при повторном исследовании через 2 недели;

- наростание титра Ат и УЗИ признаки ГБ плода;

- мертворожденне, рождение детей с ГБ в анамнезе и УЗИ признаки ГБ плода.

Противопоказания:

- угроза преждевременных родов;

- лихорадка.

Исследование амниотической жидкости позволяет оценить тяжесть анемии у плода.

В случае развития ГБ плода повышение концентрации билирубина в околоплодных водах и возрастание показателя оптической плотности околоплодных вод (ОПОВ) отражает степень ГБ.

Если оптическая плотность околоплодных вод 0,1 и ниже, то беременность можно пролонгировать до родов в срок. При плотности 0,15 и више начинают підготовки к родоразрешению

Состояние плода и общий показатель оптической плотности околоплодных вод при длине волны 450нм и содержание билирубина в амниотической жидкости

Общий показатель ОПОВ	Содержание билирубина в амниотической жидкости, мг/мл	Состояние плода
0,15-0,20	0-2,8	Риск развития ГБ низкий
0,21-0,34	2,9-4,6	Риск развития ГБ умеренный
0,35-0,70	4,7-9,5	Риск развития ГБ плода високий
Больше 0,70	Больше 9,5	Риск развития ГБ очень високий

Кордоцентез — взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку женщины (проводять в лечебном учреждении Ш уровня оказания медицинской помощи при налички подготовленных специалистов).

В пуповиной крови плода определяют:

- гемоглобин и гематокрит;

- группу крови и Rh-фактор;

- уровень билирубина;

- количество ретикулоцитов;

- сивороточный белок;

- Aт, фиксированные на еритроцитах плода.

При Rh-негативной крови у плода необходимости в дальнейших исследованиях нет.

Постнатальная диагностика ГБ новорожденного

Вкрови из сосуда пуповины плода проводять определение группы крови, Rh-фактора, уровня билирубина. Скорость почасового наростання уровня билирубина, уровень Hb и Ht. Постановка прямой реакции Кумбса проводится из периферической крови плода.

Выделяют основне стадии ГБ:

• Легкая

• Средняя

• Тяжелая

• Внутриутробная смерть плода.

Тяжесть ГБ определяется по совокупности основних симптомов отека, желтухи и анемии.

Критерии степени тяжести

Основные клинические синдромы	Степень тяж ести гемолитической болезни
	1	11	111
Анемия (уровень Нв)	150	150-100	100
Желтуха (содержание билирубина)	85,5 мкМ/л	85,5-136,8	136,9
Отеки	пастозность	Пастозность и асцит	Анасарка