8.7. Первичная глаукома

Очень распространенное заболевание, имеющее большое социальное значение, так как является одной из главных причин слепоты в развитых странах мира. Слепота от глаукомы составляет 15% от общего числа слепых. В большинстве случаев первичная глаукома имеет бессимптомное или малосимптомное течение, чем и опасно это заболевание.

Под первичной глаукомой понимают хроническое заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД), оптической нейропатией с экскавацией диска зрительного нерва и специфическими нарушениями поля зрения.

Внутриглазная жидкость, поддерживающая определенное давление в глазу, вырабатывается в эпителии отростков ресничного тела, откуда она попадает в заднюю камеру глаза, затем, через зрачок, - в переднюю камеру и далее направляется в угол передней камеры, где находится очень важное образование – дренажная система глаза. Через нее на 90% происходит отток из глаза внутриглазной жидкости. Дренажная система представлена трабекулой (ряд пластин с отверстиями). Просачиваясь через отверстия трабекулы, жидкость попадает в следующее образование – шлеммов канал или венозной синус. Из него, по выпускникам, внутриглазная жидкость направляется в склеральные вены. Если на любом участке пути внутриглазной жидкости появляется та или иная преграда, это может привести к возникновению глаукомы. В основном развитие первичной глаукомы связано с патологией угла передней камеры, что приводит к затруднению оттока, накоплению жидкости в полости глаза, повышению ВГД. Последнее, при длительном существовании, давит на зрительный нерв, вызывая его атрофию и, как следствие, падение зрительных функций.

В последние годы в патогенезе первичной глаукомы выделяют такие звенья:

• нарушение и ухудшение оттока водянистой влаги из полости глаза;

• повышение внутриглазного давления выше уровня, толерантного для глаза;

• ухудшение капиллярного кровотока в тканях глаза;

• гипоксия и ишемия диска зрительного нерва;

• компрессия нервных волокон зрительного нерва в решетчатой пластинке склеры и нарушение аксоплазменного тока в нервных волокнах;

• дистрофия, деструкция, дегенерация и атрофия зрительных волокон, распад глиозных клеток сетчатки;

• развитие глаукомной нейропатии и последующей атрофии зрительного нерва.

Первичная глаукома характеризуется 4 основными признаками:

1. повышение внутриглазного давления (в норме 16-27 мм. рт. ст. при измерении тонометром Маклакова 10 г.);

2. глаукомная экскавация диска зрительного нерва (своеобразная атрофия, при которой диск приобретает серый цвет; диск по всей площади вдавлен внутрь, от чего экскавация достигает его краев);

3. сужение поля зрения (в первую очередь поле зрения при глаукоме начинает суживаться с верхненосовой стороны, что обусловлено анатомическими особенностями строения диска); снижение остроты зрения.

4. ретинальный отек. Его появление предшествует атрофии зрительного нерва. Он невидим при офтальмоскопии, но проявляется увеличением слепого пятна и парацентральными скотомами.

На сегодня наиболее распространенной в клинической практике является классификация первичной глаукомы Нестерова-Бунина, в соответствии с которой выделяют:

• формы глаукомы: открытоугольная, закрытоугольная, смешанная. Выделение отдельных форм важно для выбора метода лечения и прогноза заболевания (закрытоугольная глаукома протекает более злокачественно);

• стадии глаукомы:

начальная (І). Характеризуется повышенным ВГД, нормальными зрительными функциями (поле зрения), нормальным состоянием диска зрительного нерва, явлениями ретинального отека, увеличением слепого пятна;

развитая (II). Для нее характерны повышенное ВГД, сужение поля зрения до 15 град. от точки фиксации в одном или нескольких меридианах, появление атрофии зрительного нерва;

далекозашедшая (III). В этой стадии поле зрения менее 15 град. от точки фиксации в одном или нескольких меридианах, имеется выраженная атрофия зрительного нерва.

терминальная (IV). Характерна потеря предметного зрения или полная слепота.

Главным показателем при определении стадии глаукомы является состояние поля зрения.

• состояние ВГД: глаукома с нормальным давлением (а) – до 27 мм.рт.ст., с умеренно повышенным давлением (в) – 28-32мм.рт.ст., с высоким давлением (с) – выше 33 мм.рт.ст.

• динамика: глаукома стабилизованная, нестабилизованная. Динамика оценивается, в первую очередь, по состоянию поля зрения с учетом стадии глаукомы.

• острый приступ закрытоугольной глаукомы;

• подозрение на глаукому – выставляется в случаях, когда имеются жалобы, характерные для глаукомы; было зафиксировано повышение ВГД; при значительной асимметрии ВГД в обоих глазах; расширении физиологической экскавации.

Но в последнее время все больше ведущих офтальмологов (проф. Пасечникова Н.В., проф. Завгородняя Н.Г. с соавт.) считают целесообразным деление глаукомы на гиперволемическую и гиповолемическую (ишемическую), так как это имеет большое значение для выбора тактики лечения больных.

Первичная открытоугольная глаукома встречается чаще всего. Болеют люди старше 40 лет. Клинические проявления, особенно вначале, очень невыразительные. В 80% случаев открытоугольная глаукома протекает бессимптомно и выявляется или случайно, или при профосмотрах. Заболевание, как правило, двустороннее, но возможен разрыв во времени возникновения в одном и другом глазу. Некоторые больные могут жаловаться на чувство полноты в глазу, тумана, особенно после значительной физической нагрузки, длительных наклонов головы, стрессовых ситуаций, длительного нахождения в темноте. Вообще жалобы более характерны для закрытоугольной формы глаукомы.

Внешне глаз кажется здоровым. Передняя камера нормальной глубины. В некоторых случаях наблюдается расширение эписклеральных сосудов, достаточно часто бывают атрофические изменения в радужке, особенно – частичная или полная деструкция пигментной каймы зрачка.

Изменения функций и поля зрения зависят от стадии заболевания (см. выше).

Основными этиологическими факторами открытоугольной глаукомы являются дистрофические изменения в трабекуле, возникающие на фоне местных и общих расстройств гемодинамики (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз и др.), наследственность.

Закрытоугольная глаукома Встречается вдвое реже, чем открытоугольная. Чаще появляется в предрасположенных глазах, имеющих короткую переднезаднюю ось и увеличенный хрусталик, то есть в глазах с гиперметропией. Этиологические моменты возникновения закрытоугольной глаукомы такие же, как и открытоугольной. Основным звеном патогенеза является блокада угла передней камеры корнем радужки. Дополнительными условиями для этого являются заднее положение трабекулы, переднее положение иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Закрытоугольная глаукома может протекать как в хронической, так и в острой форме, причем хроническая периодически переходит в острую.

Хроническое течение закрытоугольной глаукомы практически такое же малосимптомное, как и открытоугольной, только частота жалоб при ней больше. Частой жалобой при этой форме является появление радужных кругов вокруг открытой электрической лампы. Ее можно считать патогномоничной для глаукомы, и таких больных необходимо обязательно направить к офтальмологу для исключения глаукомы. В ряде случаев характерные жалобы могут быть вызваны другими причинами, но дифференцировать их – это уже задача врача-специалиста.

Внешние изменения глаза при хроническом течении закрытоугольной глаукомы такие же, как и при открытоугольной форме (внешне нормальный глаз, расширение склеральных вен, симптом «кобры», атрофические изменения в радужке), только угол передней камеры будет или узким, или закрытым. Передняя камера у таких лиц мелкая.

Закрытоугольная глаукома имеет более злокачественное течение, так как под воздействием провоцирующих факторов (стрессы, мидриатики, физическая нагрузка и др.) может привести к острому приступу глаукомы, который может закончиться слепотой.