4.2. Исследование клинической рефракции глаза

Клиническая рефракция глаза может быть определена с помощью субъективных и объективных методик. Субъективное определение рефракции проводится с помощью линз из пробного набора оптических стекол. Методика исследования следующая: пациент сидит на расстоянии 5 м. от таблицы Сивцева и смотрит на освещенную таблицу. На него надевают пробную оправу.

1. Если острота зрения вдаль без коррекции равна 1,0 или больше, то у него может быть или эмметропия, или гиперметропия. В этом случае перед обследуемым глазом в гнездо оправы ставят линзу +0,5 дптр. и спрашивают пациента, ухудшается ли зрение с этой линзой, или нет? Если ухудшается, то в исследуемом глазу эмметропическая рефракция. Если зрение остается таким же, или становится лучше, то это дальнозоркость. Для определения степени гиперметропии силу линз перед глазом последовательно усиливают на 0,5 дптр. (+1,0; +1,5 и т.д.) Степень гиперметропии определяется максимальной по силе (последней) собирающей (плюсовой) линзой, с которой будет отмечаться самая высокая острота зрения.

2. Если острота зрения пациента вдаль без коррекции меньше 1,0, то это может быть или гиперметропия, которая не компенсируется за счет аккомодации, или же миопия. В таком случае тоже ставят перед обследуемым глазом линзу +0,5 дптр. Если зрение с такой линзой улучшается, то у пациента гиперметропия. Тогда определение степени гиперметропии проводят по методике, описанной выше.

Если же с линзой +0,5 дптр зрение пациента ухудшается, то мы имеем дело с миопией. Для ее коррекции в гнездо оправы ставят стекло -0,5 дптр. Если это действительно близорукость, то с рассеивающей (минусовой) линзой зрение пациента улучшается. Для определения степени миопии, силу линз последовательно увеличивают с шагом в 0,5 дптр. (то есть -0,5; -1,0; -1,5 и т.д.) Самая первая (минимальная) минусовая линза, с которой будет наблюдаться самая высокая острота зрения, и определяет степень миопии.

Если линзы «+» и «-» зрение не улучшают или улучшают недостаточно, то в глазу, скорее всего, имеется астигматизм, для определения которого нужно применять цилиндрические (астигматические) линзы.

Из объективных методов исследования рефракции следует отметить такие, как скиаскопия (теневая проба), рефрактометрия и авторефрактометрия с помощью приборов.

При исследовании рефракции необходимо помнить, что на нее в значительной степени влияет действующая аккомодация, усиливающая рефракцию, то есть вызывающая ее сдвиг в сторону миопии. Особенно ярко этот процесс выражен у детей, поэтому у них для определения истинной рефракции необходимо парализовать аккомодацию (провести циклоплегию) атропином или атропиноподобными препаратами. У людей среднего и пожилого возраста в связи с возрастными изменениями аккомодация мало влияет на рефракцию, поэтому у них выключать аккомодацию при исследовании не обязательно.

4.3. Аккомодация глаза, ее механизм и расстройства

Аккомодация – это механизм, обеспечивающий хорошее зрение на разных расстояниях. Общепринятым является механизм аккомодации, предложенный Гельмгольцем, в соответствии с которым в аккомодации принимают участие ресничное тело, цинновы связки, хрусталик и зрачок. При рассматривании близко расположенных предметов ресничное тело напрягается и сдвигается вперед. В результате этого цинновы связки расслабляются, и хрусталик по причине высокой эластичности приобретает более выпуклую форму. Благодаря этому преломляющая сила хрусталика увеличивается и фокус остается на сетчатке глаза. Одновременно с напряжением аккомодации суживается зрачок (происходит реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию), становится более мелкой передняя камера. При переводе взгляда вдаль происходит обратный процесс: ресничное тело расслабляется, отходит назад, цинновы связки натягиваются, делая хрусталик более плоским, расширяется зрачок, увеличивается глубина передней камеры глаза.

Аккомодация – это безусловно-рефлекторный процесс, протекающий независимо от воли человека. Активной частью аккомодативного процесса является сокращение ресничного тела, а пассивной – расслабление цинновых связок и изменение кривизны хрусталика.

Различают аккомодацию абсолютную и относительную. Абсолютная аккомодация – это аккомодация каждого глаза отдельно, относительная – аккомодация при двух открытых глазах (при определенной конвергенции).

Основными показателями деятельности аккомодации является: объем абсолютной аккомодации, объем относительной аккомодации, резервы абсолютной и относительной аккомодации.

Объем относительной аккомодации определяется по формуле:

А = Р ( R), где

А – объем аккомодации в диоптриях;

Р – аккомодация относительно ближайшей точки ясного зрения;

R – аккомодация относительно дальнейшей точки ясного зрения (равна степени клинической рефракции).

При эмметропии R будет равна нулю. При миопии R будет со знаком «+», потому что дальнейшая точка ясного зрения находится в положительном пространстве; при гиперметропии R будет со знаком «-», потому что ложная дальнейшая точка ясного зрения находится в отрицательном пространстве за глазом (см. выше).

Для эмметропии А = Р, для гиперметропии А = Р – (-R), или А = P + R; для миопии А = Р – (+R).

Положение ближайшей точки ясного зрения определяется монокулярно с помощью шрифта №4 таблицы Сивцева для близи. Пациент смотрит на шрифт №4 и постепенно приближает его к глазу до того момента, пока шрифт не начнет расплываться. Затем измеряют расстояние от наружного края глазницы до текста. Это будет ближайшая точка ясного зрения в сантиметрах. Для перевода ее в диоптрии необходимо 100 разделить на полученную величину в сантиметрах. Клиническая рефракция глаза определяется одним из доступных методов (см. выше).

У лиц 10-12-летнего возраста ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 8-10 см. от глаза; в 30 лет – 12-15 см.; в 40 лет – 20-25 см.

Исходя из вышеприведенной формулы, становится понятным, что при одинаковой степени миопии и гиперметропии и при одинаковом положении ближайшей точки ясного зрения больше всех будет напрягать аккомодацию гиперметроп, а менее всего – миоп. Эмметроп будет занимать промежуточное положение. Поэтому при некорригированной гиперметропии чаще возникают зрительное утомление (астенопия), раньше развивается пресбиопия.

По Дуану, возрастные нормы объема абсолютной аккомодации составляют (см. таблицу 1):

Таблица 1. Возрастные нормы объема абсолютной аккомодации (по Duan)

Возраст, годы	Объем абсолютной аккомодации	Возраст, годы	Объем абсолютной аккомодации
10	12-14 дптр.	40	3-8 дптр.
16	10-14 дптр.	45	1-6 дптр.
20	9-13 дптр.	50	1-3 дптр.
26	8-12 дптр.	55	до 2,0 дптр.
30	6-10 дптр.	60	до 1,5 дптр.
35	5-9 дптр.

Как видно из таблицы, с возрастом аккомодационная способность глаза падает. В соответствии с данными одного из авторов пособия (Н.Н.Тимофеев), объем абсолютной аккомодации у детей 6-7 лет составляет, соответственно, 8-9 и 9-11 дптр.

Возрастные нормы резерва и объема относительной аккомодации приводятся в таблице 2.

Таблица 2. Возрастные нормы резерва относительной аккомодации

Возраст, годы	Резерв, дптр.	Объем, дптр.	Возраст, годы	Резерв, дптр.	Объем, дптр.
6-7	3	7	26-30	3	4
10-12	4	8	31-35	2	нет данных
13-20	5	10	36-40	1	нет данных
21-25	4	нет данных	41-45	0	2,5

Резервы абсолютной аккомодации исследуют с помощью минусовых линз монокулярно, предварительно откорригировав аномалии рефракции (если они имеются). Для этого перед линзой, корригирующей аномалию рефракции, ставят минусовые линзы, начиная с -1,0 дптр., и постепенно увеличивая их силу с шагом в 1,0 диоптрию. При этом пациент смотрит на освещенную таблицу Головина-Сивцева с расстояния 5 метров. Максимальная по силе минусовая линза, с которой будет сохраняться корригированная острота зрения, и будет определять резерв абсолютной аккомодации.

Объем относительной аккомодации состоит из положительной и отрицательной частей. Положительная часть, или резерв - это часть, имеющаяся в запасе, а отрицательная – часть относительной аккомодации, которая затрачивается в данный момент. Нормальными считают соотношение положительной и отрицательной частей, соответственно, как 2:1.

Объем относительной аккомодации исследуют бинокулярно с расстояния 33 см. по шрифту №4 таблицы Сивцева для близи. На пациента надевают пробную очковую оправу, предварительно корригируют аномалию рефракции. Поверх корригирующих стекол перед обоими глазами в гнезда оправы ставят минусовые линзы, начиная с -1,0 дптр. и постепенно увеличивая их силу с шагом 0,5-1,0 дптр. Максимальная сила линз (без учета стекол, корригирующих аномалию рефракции), с которыми пациент сможет читать шрифт №4, и будет определять резерв или положительную часть относительной аккомодации. Отрицательная часть определяется аналогично, только используют плюсовые линзы. Сумма положительной и отрицательной частей составляет объем относительной аккомодации.

Нарушение аккомодационной способности проявляется: астенопией (зрительное утомление), спазмом, параличами или парезами аккомодации и пресбиопией.

В основе развития астенопии лежит значительная зрительная нагрузка в условиях снижения резервной функции аккомодации. Чаще появляется на фоне некорригированных гиперметропии и гиперметропического астигматизма, но может иметь место и при других видах рефракции. Пациенты жалуются на усталость глаз, боль в глазных яблоках, головную боль, расплывчатость текста. Часто бывает, что утром эти симптомы отсутствуют или мало выражены, а к концу рабочего дня усиливаются. Лечение заключается в ограничении зрительной нагрузки, коррекции аномалий рефракции, тренировках резервов аккомодации. Временный эффект при зрительном утомлении дает массаж глазных яблок.

Спазм аккомодации вызван стойким сокращением ресничного тела и приводит к появлению миопической рефракции, исчезающей только после закапывания мидриатиков (например, атропина). Часто предшествует развитию истинной миопии. Причины возникновения этого состояния разнообразны. Лечение – ортоптическое, медикаментозное, физиотерапевтическое (см. выше).

Парезы и параличи аккомодации вызваны поражением III пары черепно-мозговых нервов на разных уровнях. Этиология разнообразна: неврологические, нейрохирургические заболевания головного мозга, заболевания глазницы, инфекционные болезни (ботулизм), контузии глаза, влияние медикаментов (атропин и его аналоги) и др.

Паралич аккомодации проявляется расширением зрачка, отсутствием прямой реакции на свет и содружественной реакции с парного глаза. При парезах зрачок будет шире, чем обычно, а реакция на свет ослаблена. У эмметропов и гиперметропов при параличах и парезах аккомодации снижается острота зрения для близи, у миопов этот симптом может быть менее выражен или вообще отсутствует. При всех разновидностях рефракции уменьшается объем и теряются резервы аккомодации. Лечение зависит от причины.

Пресбиопия – возрастное ослабление аккомодации глаза, вызванное возрастными изменениями хрусталика. Начиная с 40 лет в белковом спектре хрусталика начинают превалировать водонерастворимые фракции, что приводит к потере ним эластичности. В результате при напряжении аккомодации хрусталик не в состоянии принять необходимую выпуклую форму, и фокус не попадает на сетчатку. Чтобы это компенсировать пациент рефлекторно отдаляет текст от глаз, то есть при пресбиопии ближайшая точка ясного зрения отдаляется от глаза на значительное расстояние. Средневозрастные изменения аккомодативной способности в свое время были определены Дондерсом: в возрасте 40 лет аккомодация ослабляется на 1,0 дптр., в 45 – на 1,5 дптр., в 50 – на 2,0 дптр., в 55 – на 2,5 дптр., в 60 – на 3,0 дптр. В дальнейшем прироста ослабления аккомодации уже не наблюдается, потому что в возрасте 60-65 лет аккомодация слабеет максимально. Следует подчеркнуть, что пресбиопия является не заболеваниям, а одним из проявлений старения организма.

У гиперметропов пресбиопия может развиться раньше 40 лет, у миопов – позднее. Раннее проявление пресбиопии у миопа может быть ранним относительным признаком глаукомы!

Пресбиопия корригируется плюсовыми линзами. При подборе очков эмметропу необходимо ориентироваться на возрастные нормы ослабления аккомодации, приведенные выше. Очки миопу-пресбиопу будут определяться суммой стекол для дали и возрастных норм с учетом знаков стекол.

Например, если эмметропу в возрасте 45 лет нужны очки +1,5 дптр., то миопу в 3,0 дптр. в этом же возрасте нужны линзы -1,5 дптр. (-3,0 + 1,5 = -1,5 дптр.) Гиперметропу в 2,0 дптр. в этом же возрасте нужны очки +3,5 дптр. (+2,0 + 1,5 = +3,5 дптр.) В целом у миопа-пресбиопа очки для чтения будут более слабыми, чем для дали, а у гиперметропа-пресбиопа – более сильными.

При выписывании очков пресбиопам обязателен учет вида и степени клинической рефракции!

Можно также рассчитывать очки пресбиопам по формуле:

Д = Р + , де

Д – необходимая сила очков;

Р – степень клинической рефракции глаза (при миопии со знаком минус, при гиперметропии – со знаком плюс. При эмметропии Р=0);

Т – возраст пациента в годах.

Например, необходимо выписать очки для чтения миопу в 2,0 дптр. в возрасте 60 лет:

Д = -2,0 + = -2,0 + 3,0 = +1,0 дптр.

Нужно помнить, что возможны определенные колебания силы пресбиопических очков в ту или иную сторону в сравнении с расчетами.