2. Непрямое переливание крови

Непрямое переливание крови - это когда донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора забирается в любое время, консервируется, хранится в специальных условиях и используется в различные сроки по необходимости. Этот метод переливания крови является основным.

1. Способы консервации крови

Под консервацией крови понимают ее особое качественное состоя­ние, при котором она в определенные сроки хранения не утрачивает своих жидкостных свойств, сохраняет стерильность и остается биологически полноценной средой. Существует несколько способов консервации крови:

1. Глюкозоцитратными растворами.

2. С помощью ионообменных сорбентов.

3. Путем замораживания.

4. Биологическими стабилизаторами.

5. Консервация трупной крови.

Коротко остановимся на каждом из них.

Консервация глюкозоцитратными растворами

При этом способе применяют растворы, содержащие вещества, кото­рые стабилизируют кровь путем связывания ионов кальция, что предот­вращает ее свертывание. В качестве стабилизатора, как правило, применя­ют двузамещенный натрия цитрат (гидроцитрат). Этот препарат, создавая кислую среду, допускает совместную тепловую стерилизацию стабилиза­тора и консерванта (глюкоза или сахароза), который необходим для под­держания процессов гликолиза в эритроцитах. Такой препарат носит на­звание "глюгицир". Если переливание крови проводят в течение 1-2 часов после заготовки (свежецитратная кровь), то стабилизацию осуществляют раствором нейтрального натрия цитрата, который полностью сохраняет показатели КОС на физиологическом уровне.

Заготовка консервированной крови производится в операционной. При консервировании крови широко применяются растворы ЦОЛИПК №№7-Б, 8, 9, 12-А, Л-14, Л-15. Разведенная этими растворами кровь в со­отношении 1:4, может храниться около 21 дня в холодильнике при темпе­ратуре +4-6°С. Консервированную кровь хранят в стерильных сосудах (флаконах или специальные полимерных контейнерах - гемаконах), строго соблюдая все правила асептики. На сосудах с кровью должны быть указа­ны фамилия, имя и отчество донора, группа крови, резус-фактор, количе­ство и дата взятия крови, номер, а также фамилия, имя и отчество врача.

В качестве стабилизатора при консервации может применяться ли­монная кислота, глюкоза, натрия фосфат (цитроглюкофосфат). С этими консервантами в процессе хранения кровь меньше окисляется, обеспечивая лучшую сохранность 2,3-дифосфоглицерат в клетках и выраженную спо­собность корригировать КОС крови реципиента. Срок хранения крови при температуре +4°С составляет 28 дней в стеклянных флаконах и до 35 дней в полимерных контейнерах (гемаконах).

Все более широкое применение в составе гемоконсервантов находят нуклеиновые соединения (аденин) и нуклеозиды (инозин, аденозин, гуанозин). Эти метаболические добавки способствуют образованию АТФ, по­вышая энергетический и функциональный потенциал эритроцитов и, тем самым, способствуют продлению срока их хранения. В последние годы на основе цитроглюкофосфата предложен отечественный гемоконсервант, содержащий аденин (циглюфед, эритронаф), позволяющий хранить кровь при температуре +4°С до 35 суток в стеклянных флаконах и до 50 суток в полимерных контейнерах.

Цитрат натрия в организме реципиента метаболизируется в цикле Кребса с образованием конечных продуктов - СО₂, Н₂О и натрия. За пер­вые 5-10 минут после введения разрушается до 90% цитрата. Поэтому ток­сическая доза цитрата весьма высока и составляет 0,2-0,3 г/кг, что более чем в 10 раз превышает его содержание в дозе консервированной крови. Однако, у реципиентов с заболеваниями печени, при выраженном наруше­нии окислительно-восстановительных процессов, а также при массивных гемотрансфузиях может развиться "цитратная интоксикация". С целью ее профилактики вводят 10% раствор кальция хлорида из расчета 0,5 г на 500 мл консервированной крови.

С целью обеспечения стерильности раньше в кровь добавляли анти­бактериальные средства (сульфаниламиды, синтомицин, левомицетин). В настоящее время стерильность достигается путем извлечения крови закры­тым способом в заранее заготовленные полимерные контейнеры с гемо­консервантом, что позволяет отказаться от применения в его составе анти­биотиков и антисептиков, небезразличных для реципиента. Применение одноразовых полимерных контейнеров обеспечивает надежную стериль­ность крови и предотвращает перенос вирусных заболеваний.

Консервация с помощью ионообменных сорбентов

Стремление избежать введения в консервированную кровь химиче­ских стабилизаторов привело к разработке специальных сорбентов. Эксфузируемую кровь стали пропускать через ионообменные сорбенты (катио­нит КУ-2, сорбент М-1). Такая консервация проводится без применения иных стабилизаторов. Катионообменные сорбенты поглощают из крови ионы кальция и отдают в кровь ионы натрия - декальцинированная кровь не свертывается. Добавление электролитов, глюкозы и сахарозы позволяет хранить кровь в течение 20-25 дней. Эта методика консервирования крови дает возможность переливать большие объемы крови, не опасаясь токсиче­ского воздействия цитрата натрия на организм реципиента.

Консервация путем замораживания

Консервации крови и ее компонентов путем замораживания также включает в себя несколько способов:

Криоконсервирование эритроцитов при ультранизкой темпера­туре. В настоящее время имеется методика замораживания и хранения от­мытых эритроцитов и других форменных элементов крови при ультранизкой температуре (-196°С) с применением защитных добавок, предохра­няющих эритроциты от разрушения. Различают эндоцеллюлярные (прони­кающие в клетку) и экзоцеллюлярные (не проникающие в клетку) крио­протекторы. Чаще применяют эндоцеллюлярные криопротекторы: глице­рин, диметилсульфоксид (ДМСО), диметилацетамид (ДМАЦ), 1, 2- пропандол (α-пропиленгликоль). Они хорошо защищают клетку от кри­сталлизации. Существенным недостатком является то, что требуется уда­ление их после оттаивания. Это достигается серийным отмыванием рас­творами не проникающих в клетку веществ (сахароза, маннит, сорбит, на­трия хлорид) в убывающей концентрации.

Для замораживания эритроцитной взвеси (ЭВ) применяют раствор ЦНИИГПК, содержащий 30% глицерина, 4% маннита, 0,7% натрия хлори­да и 0,03% натрия фосфата двузамещенного. Соотношение эритроцитов и консерванта составляет 1:1. Сначала ЭВ выдерживают в криоконсерванте 20 минут для равномерного распределения глицерина во внутри- и внекле­точной среде, после чего контейнеры погружают в жидкий азот с темпера­турой -196°С для замораживания и длительного хранения. При необходи­мости контейнер извлекают и проводят оттаивание его в водяной бане при температуре +5°С до полного исчезновения льда. Освобождение эритроци­тов от глицерина производят путем трехкратного отмывания растворами маннита (16,5%, затем 5% и 3,5%) или натрия хлорида (4%, затем 2% и 1%). Отмытые эритроциты взвешивают в плазмозамещающем растворе ЦНИИГПК 8-В в соотношении 1:1. Этот раствор содержит сахарозу (7%), натрия хлорид (3%), однозамещенный натрия фосфат (1%) и двузамещенный натрия фосфат (2%).

Сложная технология и высокая стоимость данного метода ограничи­вает его применение. Он используется для хранения эритроцитов редких групп крови, а также аутоэритроцитов от доноров из группы риска (работ­ники АЭС и др.). Созданы определенные банки крови, в которых отмытые эритроциты хранятся в металлических кассетах, погруженных в жидкий азот при температуре -196°С. Замороженные эритроциты сохраняются в течение пяти лет.

Криоконсервирование эритроцитов при умеренно низких темпе­ратурах (от -30 до -40°С). Этот способ консервирования лишен основ­ных недостатков замораживания ультранизкими температурами. Так, за­мораживание проводится в обычной таре, в которой заготовлена кровь, а вместо жидкого азота используется холодильники, что делает этот способ более простым, дешевым и доступным. Недостатком этого способа являет­ся необходимость в применении более высоких концентраций глицерина (50 - 80%), что усложняет процесс деглицеринизации.

В настоящее время разрешен способ медленного замораживания и хранения эритроцитов в растворах ЦНИИГПК 11₅-55 и 11₅ при -30°С в холодильнике. Соотношение эритроцитов и криоконсервантов равняется, соответственно, 1:1 и 1:6. Оба консерванта обеспечивают более низкую концентрацию глицерина в замораживающей среде (первый - 27%, второй 24,6%).

Криоконсервирование эритроцитов при низких температурах. В настоящее время в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии ис­пользуется способ криоконсервирования эритроцитов при температуре -25-38°С (±2°С) в холодильниках, со сниженной концентрацией глицерина (20%), что упрощает процесс деглицеринизации, который проводится сна­чала путем центрифугирования а затем отмыванием дешевыми растворами натрия хлорида (3,2%, затем 2% и 0,9%). Замораживание проводят как в стеклянных флаконах, так и в полимерных контейнерах. Срок хранения при температуре -25°С - до пяти месяцев, при температуре -40°С - до 1 года.

В 50-е годы РНИИГТ предложен раствор 31^E , предназначенный для холодовой консервации крови. Этот раствор содержит спирт, который, снижая точку замерзания среды, позволяет хранить кровь в жидком со­стоянии при температуре от -8 до -10°С, что приводит к более глубокому торможению метаболизма в эритроцитах и обеспечивает хранение крови до 50 суток без гемолиза. К тому же, такая кровь является гиперосмолярной, что способствует эффективному восстановлению ОЦК при кровопотере.

Консервация биологическими стабилизаторами.

Такая консервация проводится для получения свежей стабилизиро­ванной крови. Вместо химических стабилизаторов применяют биологиче­ские препараты (гирудин, гепарин). Для этого используют 50-60 мг гепа­рина на 1000 мл крови. Максимальный срок хранения гепаринизированной крови составляет одни сутки. Ее используют при операциях на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения, когда требуются большие объемы крови и, таким образом, можно избежать перегрузки ор­ганизма цитратом натрия.

Консервация трупной крови

Трупную кровь забирают в первые шесть часов после внезапной смерти, чаще от острой сердечной недостаточности или закрытых травм. Эта кровь дефибринирована, поэтому добавлять цитрат натрия в качестве стабилизатора не требуется. Такая кровь менее токсична и может быть ис­пользована в случаях, когда требуется массивное переливание крови.

В процессе хранения консервированная кровь подвергается многим существенным изменениям. В ней могут разрушаться форменные элемен­ты, к концу недели теряется устойчивость лейкоцитов, тромбоцитов. Эрит­роциты сохраняют устойчивость до трех недель, поэтому срок хранения консервированной крови обычно составляет 21 день. Наряду с разрушени­ем форменных элементов, кровь подвергается физическим и биохимиче­ским изменениям (удельный вес, вязкость, сдвиг pH в кислую сторону, проявление гиперкалиемии, уменьшение содержания альбуминов, фибри­ногена, ферментов - альдолазы, протеазы и др.). Поэтому переливание цельной донорской крови и с этих позиций стало нежелательным. Исходя из этого, холодовая консервация наиболее целесообразна, так как при ней прекращаются все обменные процессы и перечисленных изменений не на­блюдается.