-
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
История болезни
-
Факультет:
Лечебный
Группа:
№67
Студент:
Преподаватель:
Джахая Н.Л.
Москва 2014г.
Фамилия Имя Отчество:
Возраст:
Пол:
Семейное положение:
Место работы: Пенсионер. Инвалид II группы с 1993 года. До пенсии: Контролер ОТК.
Дата поступления:
Жалобы при поступлении:
История заболевания:
Считает себя больным с …
История жизни:
Родился в срок в … году ….
Семейный анамнез:
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
Аллергологический анамнез:
Наследственность:
Генеалогическое дерево
-
здоровый
мужчина; - здоровая женщина; - умер;
- супруги;
- сестры.
Настоящее состояние больного:
Кожные покровы:
Подкожная клетчатка:
.
Лимфатическая система:
Мышечная система:
Костная система и суставы:
Система дыхания
Жалобы:
.
Верхние дыхательные пути:
Осмотр грудной клетки:
Пальпация:
Перкуссия:
А) сравнительная:
В) топографическая:
|
справа |
слева |
|
Верхняя граница |
|||
Спереди (над ключицей) |
|
|
|
Сзади |
|
|
|
Поля Кренига |
|
|
|
Нижняя граница |
|||
Окологрудинная линия |
|
---- |
|
Средне-ключичная линия |
|
---- |
|
Передняя подмышечная линия |
|
|
|
Средняя подмышечная линия |
|
|
|
Задняя подмышечная линия |
|
|
|
Лопаточная линия |
|
|
|
Околопозвоночная линия |
|
|
|
Аускультация:
Система кровообращения
Жалобы:
Исследование ССС:
Границы относительной тупости сердца
Правая:
Левая:
Верхняя:
.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая:
Левая
Верхняя:
Аускультация:
Исследование сосудов:
Пульс:
Система пищеварения.
Жалобы:
Исследование органов пищеварения:
Полость рта:.
Язык:
Зубы на момент осмотра санированы.
Десны:
Зев:
Исследование живота:
Перкуссия:
ПАЛЬПАЦИЯ:
А) Поверхностная:
Б) Глубокая:
Исследование печени и желчного пузыря:
Границы и размеры печени
Линии |
Верхняя граница |
Нижняя граница |
Высота печеночной тупости |
||
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная
|
|
|
|
||
Граница левой доли |
Не выступает за левую окологрудинную линию |
||||
|
ПО КУРЛОВУ |
||||
|
I размер (прямой) |
II размер (прямой) |
III размер (косой) |
||
Размеры |
|
|
. |
||
Пальпация:
Исследование селезенки:
Верхняя граница селезенки:
Нижняя граница селезенки:.
Длинник селезенки:
Поперечник селезенки:
Пальпация:
Аускультация живота:
.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы:
Осмотр:
Исследование почек:
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы:
Щитовидная железа:
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
День болезни |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|||||||||||||
День пребывания в стационаре |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|||||||||||||
П |
АД |
Т |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
120 |
175 |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
90 |
125 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
80 |
100 |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
70 |
75 |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
60 |
50 |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Дыхание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Стул |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||