IV. Hypnoide Zustände.

Als wir in der „Vorläufigen Mittheilung“ den Satz aussprachen: Grundlage und Bedingung der Hysterie ist die Existenz von hypnoiden Zuständen, übersahen wir, dass Möbius 1890 bereits ganz dasselbe gesagt hatte. „Die Voraussetzung des (pathogenen) Wirkens der Vorstellungen ist eine angeborene, d. h. die hysterische Anlage einerseits [188] und ein besonderer Gemüthszustand anderseits. Von diesem Gemüthszustande kann man sich nur eine unklare Vorstellung machen. Er muss dem hypnotischen ähnlich sein, er muss einer gewissen Leere des Bewusstseins entsprechen, in der einer auftauchenden Vorstellung von Seiten anderer kein Widerstand entgegengesetzt wird, in der sozusagen der Thron für den ersten Besten frei ist. Wir wissen, dass ein solcher Zustand, ausser durch Hypnotisirung durch Gemüthserschütterung (Schreck, Zorn u. s. w.) und durch erschöpfende Einflüsse (Schlaflosigkeit, Hunger u. s. w.) herbeigeführt werden kann.“^[13]

Die Frage, deren annähernde Lösung Möbius hiemit zunächst versuchte, ist die nach der Entstehung somatischer Phänomene durch Vorstellungen. Er erinnert dabei an die Leichtigkeit, mit welcher eine solche in der Hypnose stattfindet, und hält die Wirkung der Affecte für analog. Unsere, einigermaassen abweichende Anschauung über diese Affectwirkung ist oben ausführlich dargelegt worden. Ich brauche darum hier nicht weiter auf die Schwierigkeit einzugehen, welche darin liegt, dass M. beim Zorn eine „Leere des Bewusstseins“^[14] annimmt (die beim Schreck und bei der protrahirten Angst allerdings besteht), und wie schwer es überhaupt ist, den Erregungszustand des Affectes mit der Ruhe der Hypnose zu analogisiren. Wir werden aber auf die Sätze Möbius', die, wie ich meine, eine wichtige Wahrheit enthalten, später zurückkommen.

Für uns liegt die Wichtigkeit der hypnose-ähnlichen, „hypnoiden“ Zustände ausserdem und vor allem in der Amnesie und in ihrer Fähigkeit, jene später zu besprechende Spaltung der Psyche zu bedingen, welche für die „grosse Hysterie“ von fundamentaler Bedeutung ist. Diese Wichtigkeit legen wir ihnen auch jetzt noch bei. Doch muss ich unsern Satz wesentlich einschränken. Die Conversion, die ideogene Entstehung somatischer Phänomene vollzieht sich auch ausserhalb der hypnoiden Zustände, und für die Bildung von Vorstellungscomplexen, die vom Associationsverkehre ausgeschlossen sind, hat Freud in der willkürlichen Amnesie der Abwehr eine zweite, von den hypnoiden Zuständen unabhängige Quelle gefunden. Aber, mit dieser Einschränkung, meine ich noch immer, diese letzteren seien Ursache und Bedingung vieler, ja der meisten, grossen und complicirten Hysterien.

[189] Zu den hypnoiden Zuständen zählen natürlich vor allem die wirklichen Auto-Hypnosen, die sich von den artificiellen nur durch ihre spontane Entstehung unterscheiden. Wir finden sie bei manchen voll entwickelten Hysterien in wechselnder Häufigkeit und mit verschiedener Dauer, oft in raschestem Alterniren mit dem Zustand des normalen Wachens abwechselnd.^[15] Ihres traumhaften Vorstellungsinhaltes wegen können sie oft den Namen des Delirium hystericum verdienen. Im Wachen besteht für die inneren Vorgänge dieser Zustände eine mehr oder minder vollständige Amnesie, während sie in der artificiellen Hypnose vollständig erinnert werden. Die psychischen Resultate dieser Zustände, die darin gebildeten Associationen, sind eben durch die Amnesie jeder Correctur im wachen Denken entzogen. Und da in der Autohypnose die Kritik und Controle durch andere Vorstellungen herabgesetzt und meist fast ganz geschwunden ist, so können ihr die verrücktesten Wahnvorstellungen entstammen und sich lange intact erhalten. So entsteht eine etwas complicirtere irrationale, „symbolische Beziehung zwischen der Veranlassung und dem pathologischen Phänomen“, welche ja oft auf den lächerlichsten Klangähnlichkeiten und Wortassociationen beruht, fast nur in solchen Zuständen. Die Kritiklosigkeit derselben bedingt es, dass ihnen so häufig Autosuggestionen entspringen, z. B. wenn nach einem hysterischen Anfall eine Lähmung zurückbleibt. Aber, vielleicht zufälligerweise, sind wir in unseren Analysen kaum jemals auf diese Entstehung eines hysterischen Phänomens gestossen. Wir fanden diese immer, auch in der Autohypnose, durch denselben Vorgang bedingt wie ausserhalb derselben, durch die Convertirung einer Affecterregung.

Diese „hysterische Conversion“ vollzieht sich in der Autohypnose jedenfalls leichter als im Wachen, wie ja auch in der artificiellen Hypnose Suggestiv-Vorstellungen sich als Hallucinationen und Bewegungen so viel leichter körperlich realisieren. Aber der Vorgang der Erregungsconversion ist doch im Wesen derselbe, wie er oben dargelegt worden ist. Hat er einmal stattgefunden, so wiederholt sich das somatische Phänomen, wenn Affect und Autohypnose wieder zusammentreffen. Und es scheint, dass der hypnotische Zustand dann durch den Affect selbst hervorgerufen werde. So bleibt zunächst, so lange die Hypnose mit vollem Wachen rein alternirt, das hysterische Symptom auf den hypnotischen Zustand beschränkt [190] und wird durch die Wiederholung in diesem verstärkt; die veranlassende Vorstellung bleibt aber vor der Correctur durch das wache Denken und seine Kritik geschützt, weil sie eben im klaren Wachen gar nie auftaucht.

So blieb bei Anna O. (Beob. I) die Contractur des rechten Armes, die sich in der Autohypnose mit dem Angstaffect und der Vorstellung der Schlange associirt hatte, durch 4 Monate auf die Momente des hypnotischen (oder – wenn man für Absenzen von sehr kurzer Dauer diesen Namen unpassend findet – des hypnoiden) Zustandes beschränkt, wiederholte sich aber häufig. Dasselbe geschah mit andern in dem Hypnoidzustand vollzogenen Conversionen, und so bildete sich in vollkommener Latenz jener grosse Complex von hysterischen Phänomenen, der in die Erscheinung trat, als der hypnoide Zustand andauernd wurde.

Im hellen Wachen treten so entstandene Phänomene erst dann auf, wenn sich die später zu besprechende Spaltung der Psyche vollzogen hat, und an die Stelle des Alternirens zwischen Wach- und Hypnoidzustand die Coexistenz der normalen und der hypnoiden Vorstellungscomplexe getreten ist.

Bestehen solche hypnoide Zustände schon vor der Erkrankung und wie kommen sie zu Stande? Ich weiss hierüber wenig zu sagen, denn wir verfügen über keine andere Beobachtung, ausser über den Fall Anna 0., die darüber Aufschluss geben könnte. Bei dieser Kranken scheint es sicher, dass die Autohypnose vorbereitet war durch habituelle Träumerei, und dass sie dann völlig hergestellt wurde durch einen Affect protrahirter Angst, der ja selbst einen hypnoiden Zustand begründet. Es scheint nicht unwahrscheinlich, dass dieser Vorgang allgemeinere Geltung hat.

Sehr verschiedenartige Zustände bedingen „Geistesabwesenheit“, aber nur einige davon disponiren zur Autohypnose oder gehen direct in solche über. Der in ein Problem versunkene Forscher ist wohl auch bis zu einem gewissen Grade anästhetisch und bildet aus grossen Gruppen von Sinnesempfindungen keine bewussten Wahrnehmungen; ebenso wie der mit Lebhaftigkeit phantastisch Dichtende („Privattheater“ Anna O.'s). Aber in diesen Zuständen wird energisch psychische Arbeit geleistet; die frei werdende Erregung des Nervensystems wird in dieser verbraucht. – In der Zerstreutheit, dem Hindämmern hingegen sinkt die intracerebrale Erregung unter das Niveau des hellen Wachens; diese Zustände grenzen an die Schläfrigkeit und [191] gehen in Schlaf über. Wenn aber in solchen Zuständen des „Versunkenseins“ und bei gehemmtem Vorstellungsablauf eine Gruppe von affectiv betonten Vorstellungen lebendig ist, so schafft sie ein hohes Niveau der intracerebralen Erregung, welche nicht durch psychische Arbeit verbraucht wird und für anomale Leistungen, für die Conversion, verfügbar ist.

So ist weder die „Geistesabwesenheit“ bei energischer Arbeit, noch der affectlose Dämmerzustand pathogen, wohl aber die mit Affect erfüllte Träumerei und der Ermüdungszustand protrahirter Affecte. Das Brüten des Bekümmerten, die Angst desjenigen, der am Krankenbette eines theuren Menschen wacht, die verliebte Träumerei sind solche Zustände. Die Concentration auf die affective Vorstellungsgruppe bedingt zuerst die „Abwesenheit“. Allmählich verlangsamt sich der Vorstellungsablauf, um endlich fast zu stagniren; aber die affective Vorstellung und ihr Affect bleiben lebendig und damit auch die grosse Quantität functionell nicht verbrauchter Erregung. Die Aehnlichkeit der Verhältnisse mit den Bedingungen der Hypnose scheint unverkennbar. Auch der zu Hypnotisirende darf nicht wirklich einschlafen, d. h. seine intracerebrale Erregung darf nicht auf das Niveau des Schlafes absinken; aber der Vorstellungsablauf muss gehemmt werden. Dann steht der suggerirten Vorstellung die ganze Erregungsmasse zur Verfügung.

So dürfte die pathogene Autohypnose bei manchen Menschen entstehen, indem der Affect in die habituelle Träumerei eintritt. Es ist das vielleicht einer der Gründe dafür, dass wir in der Anamnese der Hysterie so oft den beiden grossen pathogenen Factoren begegnen: der Verliebtheit und der Krankenpflege. Die erstere schafft mit dem sehnsuchtsvollen Gedanken an den abwesenden Geliebten die „Entrückung“, das Verdämmern der umgebenden Realität und dann das affecterfüllte Stillestehen des Denkens; die Krankenpflege stellt durch die äussere Ruhe, die Concentration auf ein Object, das Horchen auf die Athemzüge des Kranken, geradezu dieselben Bedingungen her wie viele Hypnotisirungsmethoden und füllt den so entstandenen Dämmerzustand mit dem Affecte der Angst. Vielleicht unterscheiden sich diese Zustände nur quantitativ von wirklichen Autohypnosen und gehen in solche über.

Ist das einmal geschehen, so wiederholt sich der hypnosenähnliche Zustand durch dieselben Umstände immer wieder, und das Individuum hat dann statt der normalen zwei Seelenzustände deren [192] drei: Wachen, Schlaf und Hypnoid, wie wir es auch bei häufiger Wiederholung tiefer artificieller Hypnose beobachten.

Ich weiss nicht zu sagen, ob sich die spontanen hypnotischen Zustände auch ohne solches Eingreifen des Affectes entwickeln können, als Resultate originärer Anlage; ich halte das aber für sehr wahrscheinlich. Wenn wir sehen, wie verschieden bei den gesunden und kranken Menschen die Fähigkeit zu artificieller Hypnose ist, wie leicht sie bei manchen eintritt, liegt die Vermuthung nahe, dass sie bei solchen auch spontan vorkomme. Und die Anlage hiezu ist vielleicht nothwendig dafür, dass die Träumerei sich in Autohypnose verwandle. Ich bin also weit davon entfernt, den Entstehungsmechanismus, den uns Anna O. kennen gelehrt hat, bei allen Hysterischen vorauszusetzen.

Ich spreche von hypnoiden Zuständen statt von der Hypnose selbst, weil diese in der Entwicklung der Hysterie so wichtigen Zustände sehr schlecht abgegrenzt sind. Wir wissen nicht, ob die Träumerei, die oben als Vorstadium der Autohypnose bezeichnet wurde, nicht selbst schon dieselbe pathogene Leistung vollbringen kann wie diese, und ob es protrahirter Angstaffect nicht ebenfalls thut. Vom Schreck ist das sicher. Indem er den Vorstellungsablauf hemmt, während doch eine affective Vorstellung (der Gefahr) sehr lebhaft ist, steht er in vollem Parallelismus mit der affecterfüllten Träumerei; und indem die immer erneute Erinnerung diesen Seelenzustand immer wieder herstellt, entsteht ein „Schreckhypnoid“, in welchem die Conversion durchgesetzt oder stabilisirt wird; das Incubationsstadium der „traumatischen Hysterie“ sens. strict.

Da so verschiedene, aber im wichtigsten Punkte übereinstimmende Zustände sich der Autohypnose anreihen, so empfiehlt sich der Ausdruck „Hypnoid“, der diese innere Aehnlichkeit hervorhebt. Er resumirt jene Anschauung, die Möbius in den oben citirten Sätzen vertreten hat.

Vor allem aber bezeichnet er die Autohypnose selbst, deren Wichtigkeit für die Entstehung hysterischer Phänomene beruht auf der Erleichterung der Conversion, dem Schutz der convertirten Vorstellungen vor der Usur (durch die Amnesie) und der schliesslich daraus erwachsenden psychischen Spaltung.

[193] Wenn nun ein körperliches Symptom durch eine Vorstellung verursacht ist und durch diese immer wieder ausgelöst wird, so sollte man erwarten, dass intelligente und der Selbstbeobachtung fähige Kranke dieses Zusammenhangs sich bewusst wären; dass sie es erfahrungsgemäss wüssten, das somatische Phänomen komme zugleich mit der Erinnerung an einen bestimmten Vorgang. Der innere Causalnexus freilich ist ihnen unbekannt; aber wir alle wissen doch immer, welche Vorstellung uns weinen oder lachen oder erröthen macht, wenn uns auch der nervöse Mechanismus dieser ideogenen Phänomene nicht entfernt klar ist. – Manchmal nun beobachten die Kranken den Zusammenhang wirklich und sind sich seiner bewusst; eine Frau sagt z. B., der leichte hysterische Anfall (Zittern und Herzklopfen etwa) stamme von einer grossen Gemüthsaufregung und wiederhole sich nur bei jedem daran erinnernden Vorgang. Von sehr vielen, wohl der Mehrzahl der hysterischen Symptome gilt das aber nicht. Auch intelligente Kranke wissen nicht, dass sie im Gefolge einer Vorstellung eintreten und halten sie für selbständige körperliche Phänomene. Wäre dies anders, so müsste die psychische Theorie der Hysterie schon ein ehrwürdiges Alter haben.

Es liegt nun nahe zu glauben, die betreffenden Krankheitserscheinungen seien zwar ursprünglich ideogen entstanden; die Wiederholung habe sie aber, um den Romberg'schen Ausdruck zu brauchen, dem Körper „eingebildet“, und nun beruhten sie nicht mehr auf einem psychischen Vorgang, sondern auf den unterdess entstandenen Veränderungen des Nervensystems; sie seien selbständige, echt somatische Symptome geworden.

Von vorneherein ist diese Anschauung weder unmöglich noch unwahrscheinlich. Aber ich glaube, das Neue, welches unsere Beobachtungen für die Lehre von der Hysterie bringen, liegt eben in dem Nachweise, dass sie – mindestens in sehr vielen Fällen – unzutreffend ist. Wir sahen, dass die verschiedensten hysterischen Symptome nach jahrelangem Bestände „sogleich und ohne Wiederkehr verschwanden, wenn es gelungen war, die Erinnerung an den veranlassenden Vorgang zu voller Helligkeit zu erwecken, damit den begleitenden Affect wachzurufen, und wenn der Kranke den Vorgang in möglichst ausführlicher Weise schilderte und dem Affect Worte gab“. Die hier erzählten Krankengeschichten geben einige Belege für diese Behauptung. „In Umkehrung des Satzes: cessante causa cessat effectus dürfen wir wohl aus diesen Beobachtungen schliessen: der veranlassende [194] Vorgang (d. h. die Erinnerung daran) wirke noch nach Jahren fort, nicht indirect durch Vermittelung einer Kette von causalen Zwischengliedern, sondern unmittelbar als auslösende Ursache, wie etwa ein im wachen Bewusstsein erinnerter psychischer Schmerz noch in später Zeit die Thränensecretion hervorruft: der Hysterische leide grösstentheils an Reminiscenzen“.

Wenn dies aber der Fall ist, wenn die Erinnerung an das psychische Trauma, nach Art eines Fremdkörpers, lange Zeit nach seinem Eindringen noch als gegenwärtig wirkendes Agens gelten muss, und doch der Kranke von diesen Erinnerungen und ihrem Auftauchen kein Bewusstsein hat, so müssen wir zugestehen, dass unbewusste Vorstellungen existiren und wirken.

Wir finden aber solche bei der Analyse der hysterischen Phänomene nicht bloss vereinzelt, sondern müssen anerkennen, dass wirklich, wie die verdienstvollen französischen Forscher gezeigt haben, grosse Complexe von Vorstellungen und verwickelte, folgenreiche psychische Processe bei manchen Kranken völlig unbewusst bleiben und mit dem bewussten psychischen Leben coexistiren; dass eine Spaltung der psychischen Thätigkeit vorkommt, und dass diese fundamentale Wichtigkeit hat für das Verständniss complicirter Hysterien.

Es sei gestattet, auf dieses schwierige und dunkle Gebiet etwas einzugehen; die Notwendigkeit, den Sinn der gebrauchten Ausdrücke festzustellen, mag die theoretisirende Auseinandersetzung einigermaassen entschuldigen.