Дифференциальная диагностика

Дифтерию глотки необходимо дифференцировать со стрептококковой ангиной, инфекционным мононуклеозоом, ангинозно-бубонной формой туляремии, эпидемического паротита.

Дифтерию гортани дифференцируют с ложным крупа при ОРВИ, коревой и другими инфекциями.

Дифференциальную диагностику токсической дифтерии следует проводить с паратонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом.

Лечение

1. Лечение больных дифтерией проводится в инфекционном стационаре.

2. Режим постельный в течение 3-4 недель при неосложненных токсических формах и 5-7 недель и более - при развитии осложнений, диета щадящая.

3. Основа лечения – этиотропная терапия (специфическая и антибактериальная).

Специфическая терапия - введение адекватных доз антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Дозы подбираются в зависимости от формы и тяжести дифтерии.

Ориентировочные дозы противодифтерийной сыворотки, используемой в стационаре

Клиническая форма дифтерии	Доза ПДС (тыс. МЕ)
	Первоначальная	На курс
Дифтерия ротоглотки:
локализованная	20	20-40
распространенная	40	160-200
субтоксическая	60	300
токсическая I степени	80	350
токсическая II степени	100	500
токсическая III степени	120	500 и более
гипертоксическая	150	500 и более
Дифтерия дыхательных путей:
локализованная	20-40	20-80
распространенная А и В	80-120	200-400

При локализованных и распространенных формах дифтерии ПДС вводят 1 раз в сутки внутримышечно, при субтоксической форме - дважды в сутки с интервалом 12 ч.

При токсических, гипертоксических и геморрагических формах дифтерии часть суточной дозы ПДС вводят внутривенно капельно на фоне глюкокортикостероидной и дезинтоксикационной терапии, предпочтительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Длительность серотерапии колеблется от 1-3 суток при локализованных формах, до 5-7 суток и больше - при токсических, гипертоксической и геморрагической формах дифтерии, когда суммарная доза ПДС может составлять 1-1,5 млн АЕ и более.

Одновременно проводят антибиотикотерапию с использованием пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, рифампицина в общепринятых дозах в течение 5-10 дней.

Местно назначают полоскания растворами антисептических препаратов.

4. Для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают нативную плазму, неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10%-ный раствор глюкозы. Параллельно вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, инсулин. Эффективны плазмаферез, гемосорбция и другие методы дезинтоксикации.

5. При токсических формах назначают кортикостероиды (гидрокортизон по 5-10 мг/кг, преднизолон по 2-5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5-7 дней).

6. Для предупреждения ДВС-синдрома вводят гепарин. При необходимости проводится симптоматическая терапия осложнений.

7. Уменьшению стеноза способствует назначение глюкокортикоидов. Применяют (при хорошей переносимости) парокислородные ингаляции в палатках-камерах. Хороший эффект может оказать отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса. При тяжелом стенозе (при переходе второй стадии стеноза в третью) прибегают к назотрахеальной (оротрахеальной) интубации или нижней трахеостомии.

Кроме того, больным дифтерией гортани показана диагностическая и санационная бронхоскопия с целью выявления распространения патологического процесса на нижележащие дыхательные пути (трахею, бронхи), удаления из них продуктов воспаления.

8. Лечение бактерионосителей. Транзиторное носительство не требует лечения. При упорном носительстве токсигенных штаммов дифтерийной палочки необходимо стимулировать общую сопротивляемость организма (в виде полноценого питание, прогулки, ультрафиолетовою облучения) и санировать носоглотку. Назначаются антибиотики (макролиды, тетрациклиныи др.) с учетом чувствительности возбудителя.

Профилактика дифтерии

Активная иммунизация проводится всем детям (с учетом противопоказаний) адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС). Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца; ревакцинация той же дозой вакцины –в 18 мес. В возрасте 6 и 14 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка АДС-М-анатоксином (препаратом с уменьшенным количеством антигенов). Взрослые с 18 лет ревакцинируются каждые 10 лет от момента последней вакцинации.

Изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении больных

Больных дифтерией госпитализируют в боксы или специализированные отделения инфекционных больниц. В день поступления больного в стационар и затем в течение 2-х дней подряд независимо от назначения антибиотиков проводят бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии (всего 3 анализа). Выписка больного дифтерией проводится после полного клинического выздоровления и двукратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится с интервалом 1-2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков. При выписке взрослому больному вводят анатоксин в дозе 0,5 мл.

После выписки из стационара больных сразу допускают к работе, учебе, в детские учреждения без дополнительного бактериологического обследования.

Карантин устанавливают на 7 дней с момента разобщения с больным. Наблюдение за контактными предусматривает осмотр ротоглотки, носа, кожи и термометрию.