Внутрилегочные сосуды

Внутрилегочные сосуды отчетливо видны на фоне воздухосодержащей легочной ткани без искусственного их контрастирования. Поэтому для оценки сосудистого русла легкого при сохранении воздушности легочной ткани достаточно обычных рентгенограмм и томограмм. Более детальную информацию о пространственном расположении сосудов можно получить при КТ. Вместе с тем, оценить медиальный просвет внутрилегочных сосудов, в частности, при тромбоэмболии, возможно только в случае их искусственного контрастирования. С этой целью выполняют ангиопульмонографию, в последние годы - спиральную КТ-ангиографию. Для изучения наиболее мелких сосудов, в том числе капиллярного русла легких используют радионуклидное исследование - перфузионную сцинтиграфию.

На рентгенограммах внутрилегочные сосуды изображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к направлению пучка рентгеновских лучей. В продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней. В этом случае на снимках отчетливо видно дихотомическое их деление. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды представляют собой округлые или овальные образования с четкими ровными контурами. Диаметр сосудов соответствует величине бронхов в конкретной части легкого.

Артерии распространяются от корня к периферическим отделам легкого преимущественно в краниальном или каудальном направлениях. Ветви легочной артерии и бронхи располагаются параллельно друг другу и имеют одинаковый диаметр. Однако вместе они видны только в области корня. В толще легочной ткани и в кортикальных отделах легких легочный рисунок формируется только сосудами. Однако по расположению артериальных сосудов можно косвенно судить о локализации соответствующих бронхов, а также о долевом и сегментарном строении легкого. Анатомическое строение легочных артерий аналогично строению бронхиального дерева.

Легочные вены расположены более горизонтально, почти параллельно диафрагме. Они располагаются в соединительнотканных перегородках между дольками и сегментами, вне связи с бронхиальным деревом. Тени легочных вен значительно менее интенстивны, чем тени артерий. Поэтому на снимках видны только крупные, сегментарные и долевые вены. В области корня легкого тени артерий и вен пересекают друг друга, образуя сложный сосудистый рисунок.

Долевое и сегментарное строение легких

В правом легком выделяют три доли, в левом - две. Доли легких разделены листками междолевой плевры. В норме границы долей обычно не видны на рентгенограммах. Они становятся хорошо различимы при уплотнении легочной ткани в пограничных с плеврой участках, а также при уплотнении самой плевры. На снимках в прямой проекции доли легкого в значительной степени накладываются друг на друга, в то время как при исследовании в боковой проекции они изображаются раздельно.

Главная или косая междолевая щель отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней справа и верхнюю долю от нижней слева. Она пересекает легкое в плоскости, близкой к фронтальной, поэтому на снимках в прямой проекции в норме она не видна. На рентгенограммах в боковой проекции главной междолевой щели соответствует линия, проведенная от передней трети диафрагмы через корень легкого к IV грудному позвонку.

Добавочная или горизонтальная междолевая щель имеется только в правом легком. Она отделяет верхнюю долю от средней. Эта щель направлена почти горизонтально от корня легкого к передней и боковой частям грудной стенки. На снимках в прямой проекции она находится на уровне переднего отрезка IV ребра. В боковой проекции эта щель расположена почти горизонтально от корня легкого к передней части грудной стенки. Расположение междолевых щелей на рентгенограммах также нетрудно понять исходя из строения бронхиального дерева и артериальной части малого круга кровообращения.

Каждая доля состоит из нескольких сегментов, разделенных между собой соединительно-тканными прослойками. Эти прослойки не видны при рентгенологическом или КТ-исследовании. В них располагаются легочные вены, по которым осуществляется отток крови из легочной ткани. Форма сегмента приближается к пирамидальной. Основание такой пирамиды обращено к реберной или диафрагмальной плевре, а вершина - к корню легкого. На снимках в прямой проекции отдельные сегменты частично наслаиваются друг на друга. Поэтому изучение топографии сегментов должно проводится по данным исследования в боковой проекции.

Анатомические названия и нумерация сегментов соответствуют обозначению сегментарных бронхов и артерий. Порядковые номера сегментов правого и левого легких совпадают. В левом легком выделяют язычковые сегменты (верхний и нижний), аналогичые двум сегментам средней доли правого легкого (наружному и внутреннему). Язычковый бронх в левом легком отходит от верхнедолевого, в то время как среднедолевой бронх в правом легком - от промежуточного.

На компьтерных томограммах легкие изображаются в виде двух участков низкой плотности, ограниченных изнутри средостением, снаружи - грудной стенкой, снизу - диафрагмой. При анализе изображения в легочном или плевральном электронных окнах в легких можно различить сосуды, бронхи, междолевые плевральные листки и собственно легочную ткань. Плотность неизмененной легочной ткани варибельна и составляет -700..-900 HU. Плотностные показатели равномерно увеличиваются по направлению от вышележащих к нижележащим участкам легкого примерно на 20 HU через каждые 10 см. Плотность небольших участков легочной ткани может существенно различаться в зависимости от глубины вдоха, наличия в нем крупных сосудов или бронхов.

При использовании стандартной методики КТ неизмененные листки плевры в междолевых щелях на поперечных срезах не видны. Косвенно об их расположении можно судить по особенностям сосудистого рисунка. Легочные сосуды не видны в непосредственной близости от висцеральной плевры, поэтому в зоне расположения междолевых щелей образуется бессосудистая зона. При уменьшении толщины слоя до 1.5-2 мм и, особенно, при использовании высокоразрешающей КТ неизмененные листки междолевой плевры отчетливо видны.

Главная или косая междолевая щель располагается горизонтально, от средостения до наружной части грудной стенки. Добавочная или горизонтальная междолевая щель видна только в правом легком. Она располагается на уровне V грудного позвонка почти в аксиальной плоскости, соответствующей плоскости сканирования. Междолевая щель имеет форму полусферы, выпуклостью обращенной кверху. На стандартных поперечных срезах, обычно чуть ниже верхнедолевого бронха, она изображается как бессосудистая зона, занимающая передние две трети легочного поля. Эту зону не следует принимать за участок вздутия или эмфиземы, поскольку плотность легочной ткани соответствует обычным показателям.

Реже неизмененная добавочная междолевая щель становится видна на поперечных срезах. В этом случае бессосудистая зона в центре правого легкого окружена низкоплотной полосой кольцевидной формы без четких контуров. Такое изображение обусловлено влиянием частичного объемного эффекта. Аналогичная картина возникает и при утолщении междолевой плевры при патологических процессах. Однако при этом плотность плеврального листка значительно выше.

Основные закономерности изображения добавочных междолевых щелей зависят от их расположения по отношению к плоскости сканирования и совпадают с особенностями изображения обычных междолевых листков.

Межсегментарные границы при КТ, также как и при рентгенологическом исследовании, не видны. О локализации отдельных сегментов можно судить по расположению крупных сосудов и бронхов, а также междолевых щелей.