4. Алгоритм аускультации легких

1.Положение больного. Аускультация по возможности дол­жна проводиться в положении больного стоя. Мышцы пле­чевого пояса должны быть, насколько это возможно, рас­слаблены. При аускультации спереди руки больного опущены вниз, голова повернута в противоположную от врача сторону.

Последнее делается из этических соображений и для того, чтобы предотвратить передачу врачу возможного у больного инфекционного заболевания. При аускультации с боков боль­ной устанавливает кисти рук на поясе; при аускультации сзади руки скрещивает спереди, при этом раздвигаются ло­патки и увеличивается зона выслушивания.

2. Положение фельдшера. При аускультации спереди фельдшер рас­полагается справа-спереди от больного, при аускультации с боков — сзади, при аускультации по задней поверхности грудной клетки — слева-сзади от него.

3. Условия в помещении. В комнате, где проводится аускультация, должно быть тихо и достаточно тепло.

4. Прикладывание раструба стетоскопа или фонендоскопа. Раструб должен быть по всей окружности приложен к вы­слушиваемой поверхности без излишнего нажима. Наличие зазора между краями раструба и телом пациента, а также излишнее давление раструбом приводит к артефактному ос­лаблению звуковых феноменов, исходящих от легких.

Необходимо следить за тем, чтобы во время аускультации пальцы, удерживающие раструб, не скользили по нему, вы­зывая артефактные шумы.

5. Глубина дыхания. Начинают аускультацию при обычной для больного глубине дыхания. В случае необходимости боль­ному предлагают дышать глубже. При этом у некоторых больных возникает головокружение, поэтому больного нужно одной рукой придерживать и периодически справляться о его самочувствии. В случае сильного головокружения больного следует посадить или уложить в постель, прервав на некоторое время аускультацию.

6. Ликвидация шороха от одежды. Выслушивание легких, когда больной приподнимает одежду над грудной клеткой, недопустимо. Грудная клетка должна быть обнажена, так как шорох от одежды и напряжение мышц больного, под­держивающего одежду, создают ощутимые помехи при аус­культации легких.

7. Выслушивание при резко выраженном, волосяном покрове грудной клетки. В такой ситуации артефакты, связанные с возникновением дополнительных акустических явлений от трения волос о стетоскоп, учитывают и мысленно отбрасы­вают. Помехи такого рода можно ликвидировать смачиванием волос водой.

8. Аускультация проводится в точках сравнительной перкуссии легких.

5. Алгоритм определения относительной тупости сердца.

Относительная тупость сердца соответствует истин­ным размерам сердца и является проекцией его передней поверхности на грудную клетку.

Определение относительной тупости сердца (истин­ных размеров сердца).

Перкуссия производится по меж­реберьям, удар по пальцу должен быть средней силы, па­лец-плессиметр плотно при­жат к грудной стенке. При оп­ределении границ сердца па­лец-плессиметр располагается параллельно определяемой поверхности границы сердца.

Определение правой границы сердца. Вначале определя­ется нижняя граница правого легкого (печеночная тупость) по среднеключичной линии, которая в норме располагает­ся на уровне VI ребра. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье вверх (IV межреберье), поворачивают его параллельно границе сердца и перкутируют тишайшей перкуссией, перемещая палец по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. По наружно­му краю пальца, обращенному к ясному звуку, отмечают правую границу сердца. Она в норме располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Определение левой границы сердца. Вначале пальпаторно определяется верхушечный толчок. Если он не опре­деляется, перкуссию проводят по V межреберью, начиная от средней подмышечной линии. Палец-плессиметр рас­полагают кнаружи от верхушечного толчка или на сред­ней подмышечной линии параллельной искомой границе сердца и перкутируют по направлению к сердцу до при­тупления перкуторного звука. Правой рукой, не отнимая левой руки от грудной клетки, проводят среднеключичную линию, останавливаясь рядом с пальцем левой руки, и определяют найденную границу по отношению к сред­неключичной линии.

В норме левая граница относительной тупости сердца располагается на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Определение верхней границы сердца. Палец-плессиметр помещают около левого края грудины (на окологрудную линию) параллельно ребрам и, начиная от I межреберья, спускаются вниз, нанося удары средней силы, до появления притупления. По наружному краю пальца отмечают границу относительной тупости. В норме верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю III ребра.