Методика выявления грыжи передней брюшной стенки

Цель: диагностировать грыжу, ее локализацию и возможное ущемление

Показание: боли и выпячивание в области слабых мест передней брюшной стенки

Алгоритм манипуляции
ДЕЙСТВИЯ ФЕЛЬДШЕРА	ОБОСНОВАНИЕ
1. Начинать осмотр живота в вертикальном положении больного (стоя)	- уточнить наличие и локализацию выпячивания (область пупка, средней линии, паховых областей у мужчин и бедренных у женщин)
2. Попросить пациента надуть живот и покашлять	- определить вправимость грыжи
3. Во время покашливания пальпировать грыжевое выпячивание	- выявление кашлевого толчка
4. Повторить те же действия в горизонтальном положении (лежа на спине)	- уточнить наличие и локализацию выпячивания

Методика пальпации печени и желчного пузыря

Цель: диагностировать печеночную колику и острый холецистит

Показание: боли в области правого подреберья и эпигастрии

Алгоритм манипуляции
ДЕЙСТВИЯ ФЕЛЬДШЕРА	ОБОСНОВАНИЕ
1. Уложить больного на спину с согнутыми в коленях ногами	- расслабить переднюю брюшную стенку
2. Положение справа от пациента	- более удобное положение
3. Провести беседу	- психологическая подготовка пациента
4. Осмотреть переднюю брюшную стенку, попросить подышать животом	- выявление рубцов, выпячиваний, ассиметрии
5. Приступить к пальпации. Руки должны быть тёплыми	- чтобы не вызвать рефлекторного сокращения передней брюшной стенки
6. Начинать пальпировать край печени в области правого подреберья	- по принципу глубокой пальпации
7. Произвести поколачивание по реберным дугам начиная слева	- выявление симптома Ортнера
8. Произвести пальпацию в точке Кера (угол мечевидного отростка и правой реберной дуге)	-определить воспалительный процесс в желчном пузыре – симптом Мерфи

Пропедевтика в акушерстве и гинекологии. Диагностика в акушерстве и гинекологии.

Методы исследования в акушерстве

Манипуляция № 1. Осмотр наружных половых органов.

Студент должен знать: показания, противопоказания и методику проведения манипуляции.

Студент должен уметь: провести манипуляцию и оценить полученные данные, строго соблюдать

асептику и антисептику.

Цель: оценить развитие наружных половых органов, отличить нормальное развитие половых органов

от патологического, диагностировать беременность.

Показания: профилактический осмотр, гинекологические заболевания, беременность.

Противопоказания: нет. Нежелательно проводить во время менструации.

Оснащение: гинекологическое кресло, гинекологический фантом, одноразовая пеленка, стерильные

резиновые перчатки.

Алгоритм манипуляции.

1. Попросить пациентку опорожнить мочевой пузырь, объяснить цель и ход манипуляции, спросить

согласие на проведение манипуляции.

2. Уложить пациентку на гинекологическое кресло на одноразовую пеленку.

3. Вымыть руки, надеть стерильные резиновые перчатки.

4. Аккуратно и бережно пальцами левой руки раздвинуть большие половые губы, осмотреть вульву и

вход во влагалище.

5. Определить окраску (бледность, цианоз), учесть характер секрета, наличие кист, изъязвления, форму

девственной плевы или ее остатки, характер оволосения.

6. Пальцами правой руки пропальпировать уретру и выводные протоки бартолиновых желез.

7. Снять перчатки, положить их в дезраствор.

8. Помочь пациентке встать с гинекологического кресла.

9. Вымыть руки. Зафиксировать данные осмотра в медицинскую документацию.

Критерии оценки.

Алгоритм манипуляции
1.	Попросить пациентку опорожнить мочевой пузырь, объяснить цель и ход манипуляции, спросить согласие на проведение манипуляции. Уложить пациентку на гинекологическое кресло на одноразовую пеленку. Вымыть руки, надеть стерильные резиновые перчатки.
2.	Аккуратно и бережно пальцами левой руки раздвинуть большие половые губы, осмотреть вульву и вход во влагалище.
3.	Определить окраску (бледность, цианоз), учесть характер секрета, наличие кист, изъязвления, форму девственной плевы или ее остатки, характер оволосения.
4.	Пальцами правой руки пропальпировать уретру и выводные протоки бартолиновых желез.
5.	Снять перчатки, положить их в дезраствор, помочь пациентке встать с гинекологического кресла. Вымыть руки. Зафиксировать данные осмотра в медицинскую документацию.

Манипуляция № 2. Измерение наружных размеров таза.

Студент должен знать: показания и методику проведения манипуляции; инструмент, с помощью

которого производится измерение таза; устройство тазомера; нормальные

размеры большого таза.

Студент должен уметь: правильно уложить пациентку для измерения таза, измерить наружные

размеры таза и оценить полученные данные.

Цель: оценить размеры таза для прогнозирования родов.

Показания: беременность и предстоящие роды.

Противопоказания: нет.

Оснащение: кушетка, одноразовая пеленка, тазомер, фантом.

Алгоритм манипуляции.

1. Объяснить пациентке цель и ход манипуляции, спросить согласие на проведение манипуляции.

2. Уложить пациентку на кушетку на одноразовую пеленку на спину с вытянутыми, сдвинутыми

ногами.

3. Вымыть руки, приготовить тазомер, встать справа лицом к пациентке.

4. Взять тазомер большими и указательными пальцами за пуговки. Шкала тазомера должна быть

обращена кверху.

5. Измерить поперечные размеры таза:

- Distantia spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей) – пуговки

тазомера прижать к передневерхним остям подвздошных костей (N 25-26 см);

- Distantia cristarum (расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей) –

пуговки тазомера передвигать по верхнему краю гребней подвздошных костей, находя наибольшее

расстояние (N 28-29 см);

- Distantia trochanterica (расстояние между вертелами бедренных костей) – отыскать наиболее

выступающие точки вертелов бедренных костей и прижать к ним пуговки тазомера (N 30-31 см).

6. Измерить Conjugata externa (расстояние от середины верхненаружного края симфиза до

подкрестцовой ямки) – пациентку уложить на бок, нижнюю ногу согнуть в тазобедренном и

коленном суставах, верхнюю ногу вытянуть; пуговки тазомера установить на середину

верхненаружного края симфиза и подкрестцовую ямку, которая находится под остистым отростком

V поясничного позвонка (N 20-21 см).

7. Помочь пациентке встать с кушетки.

8. Вымыть руки. Оценить и зафиксировать данные осмотра в медицинскую документацию.

Манипуляция № 3. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки в разные сроки беременности.

Студент должен знать: показания и методику проведения манипуляции; сроки беременности, при

которых проводится измерение окружности живота и высоты стояния дна

матки; показатели окружности живота и высоты стояния дна матки в разные

сроки беременности.

Студент должен уметь: провести измерение окружности живота, измерить ВСДМ, записать

полученные результаты в медицинскую документацию.

Цель: распознавание срока беременности, определение предполагаемой массы плода.

Показания: прогрессирующая беременность.

Противопоказания: нет.

Оснащение: кушетка, одноразовая пеленка, сантиметровая лента, фантом, история родов или

индивидуальная карта беременной.

Алгоритм манипуляции.

1. Объяснить пациентке цель и ход манипуляции, спросить согласие на проведение манипуляции,

попросить опорожнить мочевой пузырь.

2. Уложить пациентку на кушетку на одноразовую пеленку на спину с вытянутыми, сдвинутыми

ногами.

3. Вымыть руки, приготовить сантиметровую ленту, встать справа лицом к пациентке.

4. Взять сантиметровую ленту, измерить окружность живота спереди – на уровне пупка, сзади – на

уровне середины поясничной области.

5. Измерить ВСДМ (расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей точкой дна

матки).

6. Указать, что на ВСДМ и окружность живота могут влиять размеры плода, избыточное количество

околоплодных вод, многоплодие, поперечное положение плода, поэтому определение срока

беременности учитывается в совокупности с другими признаками.

7. Помочь пациентке встать с кушетки.

8. Вымыть руки. Оценить и зафиксировать данные осмотра в медицинскую документацию.

Манипуляция № 4. Приемы наружного акушерского исследования

(Леопольда-Левицкого).

Студент должен знать: показания и методику проведения манипуляции;

Студент должен уметь: произвести наружное акушерское исследование, дать оценку полученным

результатам.

Цель: прогнозирование течения беременности и родов.

Показания: прогрессирующая беременность, роды.

Противопоказания: нет.

Оснащение: кушетка, одноразовая пеленка, фантом, кукла, история родов или индивидуальная карта

беременной.

Алгоритм манипуляции.

1. Объяснить пациентке цель и ход манипуляции, спросить согласие на проведение манипуляции,

попросить опорожнить мочевой пузырь.

2. Уложить пациентку на кушетку на одноразовую пеленку на спину с согнутыми в тазобедренных и

коленных суставах ногами.

3. Вымыть руки, встать справа лицом к пациентке. Пальпацию проводить бережно и осторожно.

4. I прием. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы сближаются. Осторожно

надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности

и части плода, находящейся в дне матки.

5. II прием. Позволяет определить положение плода, позицию и вид позиции. Обе руки со дна матки

перемещают книзу и располагают на боковых поверхностях матки, пальпацию проводят поочередно

правой и левой рукой, что дает возможность определить с одной стороны спинку плода по ее

широкой и плотной поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки) в виде небольших

подвижных бугорков. Направление спинки к симфизу – передний вид, к крестцу – задний вид.

6. III прием. Позволяет определить предлежащую часть плода. Правую руку кладут несколько выше

лонного сочленения, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на

другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружают

вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка пальпируется как округлая, плотная часть с

четкими контурами, а ягодички – как объемистая мягковатая часть, не имеющая округлых контуров.

7. IV прием. Позволяет уточнить отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз.

Студент становится спиной к лицу женщины. Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте

матки справа и слева, концы пальцев достигают симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно

проникают вглубь по направлению к полости таза и определяют предлежащую часть и высоту ее

стояния по отношению к верхнему краю симфиза.

8. Помочь пациентке встать с кушетки.

9. Вымыть руки. Оценить и зафиксировать данные осмотра в медицинскую документацию.

Манипуляция № 5. Оценка расположения плода в матке с помощью

4-х приемов наружного акушерского исследования.

Студент должен знать: показания, противопоказания и методику 4-х приемов акушерского исследования; последовательность выполнения приемов; варианты положения

плода в матке.

Студент должен уметь: произвести наружное акушерское исследование, оценить положение плода и

его позицию, распознать характер предлежащей части.

Цель: прогнозирование течения беременности и родов.

Показания: прогрессирующая беременность, роды.

Противопоказания: нет.

Оснащение: кушетка, гинекологическое кресло, одноразовая пеленка, стерильные перчатки, фантом,

тазомер, сантиметровая лента, история родов или индивидуальная карта беременной.

Алгоритм манипуляции.

1. Объяснить пациентке цель и ход манипуляции, спросить согласие на проведение манипуляции,

попросить опорожнить мочевой пузырь.

2. Уложить пациентку на одноразовую пеленку на кушетку на спину с согнутыми в тазобедренных и

коленных суставах ногами.

3. Вымыть руки, встать справа лицом к пациентке.

4. Первым приемом определяют часть плода, расположенную в дне матки.

5. Вторым, третьим и четвертым приемом студент устанавливает варианты головного предлежания:

1 позиция, передний и задний вид; 2 позиция, передний и задний вид.

6. Первым, вторым, третьим и четвертым приемом студент устанавливает варианты тазового

предлежания плода: чисто ягодичное, смешанное ягодичное и ножное предлежание.

7. Поперечное положение плода студент устанавливает на основании формы матки и отсутствия

предлежащей части над входом в малый таз. Позицию определяет по положению головки: головка

слева – 1 позиция, справа – 2 позиция. Спинка плода может располагаться как спереди, так и сзади,

как сверху, так и снизу.

8. Помочь пациентке встать с кушетки.

9. Вымыть руки. Оценить и зафиксировать данные осмотра в медицинскую документацию.

Манипуляция № 6. Вычисление истинной конъюгаты.

Студент должен знать: истинная конъюгата – расстояние от середины внутренней части верхнего края

симфиза до крестцового мыса; в норме равна 11 см; определяется путем

вычисления тремя способами.

Студент должен уметь: провести влагалищное исследование на фантоме; измерить диагональную

конъюгату; измерить индекс Соловьева; измерить ромб Михаэлиса; измерить

размеры большого таза.

Цель: оценка степени сужения таза.

Показания: прогрессирующая беременность, роды.

Противопоказания: нет.

Оснащение: гинекологическое кресло, кушетка, одноразовая пеленка, фантом, стерильные перчатки,

тазомер, сантиметровая лента, история родов или индивидуальная карта беременной.

Алгоритм манипуляции.

1. Объяснить пациентке цель и ход манипуляции, спросить согласие на проведение манипуляции,

попросить опорожнить мочевой пузырь.

2. Вымыть руки. Приготовить тазомер, сантиметровую ленту, одноразовую пеленку.

3. В положении стоя осмотреть и измерить тазомером или сантиметровой лентой ромб Михаэлиса. В

норме величина его вертикальной диагонали равна величине истинной конъюгаты.

4. Сантиметровой лентой измерить индекс Соловьева (окружность запястья).

5. Уложить пациентку на одноразовую пеленку на кушетку на бок, нижнюю ногу согнуть в

тазобедренном и коленном суставах, верхнюю ногу вытянуть. Измерить тазомером Conjugata externa

(расстояние от середины верхненаружного края симфиза до подкрестцовой ямки). Для получения

величины истинной конъюгаты из полученной величины наружной конъюгаты вычитается 9 см.

6. Помочь встать пациентке с кушетки, уложить ее на гинекологическое кресло на одноразовую

пеленку. Вымыть руки, надеть стерильные резиновые перчатки.

7. Провести влагалищное исследование (измерить диагональную конъюгату – расстояние от нижнего

края симфиза до крестцового мыса. Для получения величины истинной конъюгаты из величины

диагональной необходимо вычесть 1,5 см, если индекс Соловьева равен или меньше 14 см, и вычесть

2 см, если индекс Соловьева больше 14 см.

8. Снять перчатки, положить их в дезраствор, помочь пациентке встать с гинекологического кресла.

9. Вымыть руки. Зафиксировать данные осмотра в медицинскую документацию.

Манипуляция № 7. Выслушивание и подсчет сердцебиения плода

при одноплодной и многоплодной беременности.

Студент должен знать: сроки беременности, при которых прослушивается сердцебиение плода;

характеристику сердечных тонов; методику подсчета сердцебиения плода при

одноплодной и многоплодной беременности. При двойне сердцебиение

выслушивается отчетливо в двух фокусах, независимо друг от друга. В норме

сердцебиение плода 120-140 уд. в мин.

Студент должен уметь: определить положение, позицию, предлежание плода; выслушать

сердцебиение плода при одноплодной беременности.

Цель: оценить внутриутробное состояние плода.

Показания: прогрессирующая беременность, роды.

Противопоказания: нет.

Оснащение: кушетка, одноразовая пеленка, фантом, акушерский стетоскоп, история родов или

индивидуальная карта беременной.

Алгоритм манипуляции.

1. Объяснить пациентке цель и ход манипуляции, спросить согласие на проведение манипуляции,

попросить опорожнить мочевой пузырь.

2. Приготовить одноразовую пеленку, акушерский стетоскоп.

3. Уложить пациентку на кушетку на одноразовую пеленку на спину с вытянутыми, сдвинутыми

ногами.

4. Вымыть руки, встать справа лицом к пациентке.

5. Аккуратно и бережно приемами наружного акушерского исследования определить положение,

предлежание и позицию плода.

6. При головном предлежании установить акушерский стетоскоп на уровне или чуть ниже пупка со

стороны спинки, приложить к нему ухо, снять с него руку и выслушать звуки, исходящие из

организма матери и плода, одновременно считая сердцебиение.

7. При тазовом предлежании установить акушерский стетоскоп чуть выше пупка со стороны спинки,

приложить к нему ухо, снять с него руку и выслушать звуки, исходящие из организма матери и

плода, одновременно считая сердцебиение.

8. Помочь пациентке встать с кушетки.

9. Вымыть руки. Оценить и зафиксировать полученные результаты в медицинскую документацию.

Манипуляция № 8. Определение срока родов.

Студент должен знать: исходные данные для определения срока родов – первый день последней

менструации; дату первого шевеления плода; срок беременности при первой

явке в женскую консультацию; величину матки, высоту стояния дна матки и

окружность живота в разные сроки беременности; размеры плода.

Студент должен уметь: правильно собрать анамнез; провести обследование беременной; определить

по полученным данным срок родов.

Цель: правильная диспансеризация беременных.

Показания: II половина беременности, роды.

Противопоказания: нет.

Оснащение: кушетка, одноразовая пеленка, фантом, сантиметровая лента, тазомер, календарь, история

родов или индивидуальная карта беременной.

Алгоритм манипуляции.

1. Приготовить сантиметровую ленту, тазомер, календарь, одноразовую пеленку.

2. Собрать анамнез, узнать дату первого дня последней менструации, вычислить срок родов по формуле

Негеле (от даты первого дня последней менструации отнять 3 календарных месяца назад и прибавить

7 дней) и по овуляции (к полученному сроку по формуле Негеле прибавить еще 7 дней, необходимых

для созревания яйцеклетки и овуляции).

3. Узнать дату первого шевеления плода и прибавить к ней 20 недель у первородящих и 22 недели у

повторнородящих.

4. Узнать срок беременности при первой явке в женскую консультацию, прибавить к нему оставшееся

время до 40 недель.

5. Для проведения наружного акушерского исследования, измерения ОЖ и ВСДМ спросить согласие

пациентки на проведение манипуляции, объяснив ее цель и ход. Попросить пациентку опорожнить

мочевой пузырь.

6. Уложить пациентку на кушетку на одноразовую пеленку. Вымыть руки.

7. Аккуратно и бережно провести наружное акушерское исследование, измерить высоту стояния дна

матки и окружность живота (в 40 недель ВСДМ 28-32 см, ОЖ 95-100 см, пупок выпячен, головка

плода прижата к входу в малый таз, лобно-затылочный размер головки равен 12 см).

8. Помочь пациентке встать с кушетки. Вымыть руки.

9. По совокупности всех полученных результатов определить срок родов с учетом дополнительных

методов исследования (УЗИ) и зафиксировать полученные результаты в медицинскую документацию.

Манипуляция № 9. Оценка характера родовой деятельности.

Студент должен знать: родовые изгоняющие силы, их характеристику в соответствии с периодом и

фазой родов и при аномалиях родовой деятельности.

Студент должен уметь: сосчитать схватки, провести оценку характера родовой деятельности по

полученным результатам.

Цель: оценка характера родовой деятельности и выявление аномалий родовой деятельности.

Показания: роды.

Противопоказания: нет.

Оснащение: кушетка, одноразовая пеленка, фантом, секундомер, история родов.

Алгоритм манипуляции.

1. Приготовить секундомер, одноразовую пеленку.

2. Успокоить пациентку, объяснить цель и ход манипуляции, спросить согласие на ее проведение.

3. Уложить роженицу на кушетку на одноразовую пеленку (в предродовой палате – на кровать).

4. Вымыть руки, встать справой стороны от роженицы.

5. Положить правую руку на дно матки, зарегистрировать по секундомеру начало сокращений

мускулатуры матки и начало расслабления.

6. Зарегистрировать по секундомеру начало и конец паузы.

7. Зарегистрировать не менее 3 – 4 схваток.

8. Помочь роженице встать. Вымыть руки.

9. Отметить в листе динамики наблюдения в истории родов продолжительность, частоту и силу схваток.

Манипуляция № 10. Осмотр последа.

Студент должен знать: последовательность осмотра последа после его выделения; при выявлении

патологии послед необходимо направить на гистологическое исследование.

Студент должен уметь: тщательно произвести осмотр последа.

Цель: выявление дефекта последа.

Показания: ранний послеродовый период.

Противопоказания: нет.

Оснащение: модель последа, одноразовая сантиметровая лента, мерная емкость, перчатки, весы,

история родов.

Алгоритм манипуляции.

1. Приготовить одноразовую сантиметровую ленту, мерную емкость, перчатки, весы.

2. Вымыть руки, надеть перчатки.

3. Взять послед за пуповину, оценить длину пуповины, место ее прикрепления к плаценте. Найти место

разрыва оболочек, расправить пальцами, стараясь восстановить плодовместилище.

4. Обратить внимание на целостность плодовой поверхности и ход сосудов.

5. Плаценту разложить на гладкой поверхности или на ладонях материнской поверхностью вверх и

внимательно рассмотреть целостность долек.

6. Плаценту измерить, определить ее массу, измерить длину пуповины.

7. Обратить внимание на цвет пуповины, оболочек плаценты. Измерить количество крови, потерянное в

последовом периоде и непосредственно после родов, перелив кровь из лотка в мерную емкость.

8. Снять перчатки, положить их в дезраствор, вымыть руки.

9. Зафиксировать полученные данные в истории родов.