Врожденная форма адреногенитального синдрома

Нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы). Характерна вирилизацией наружных половых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представляющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открывающегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка принимают за мальчика с крипторхизмом и гипоспадией. Даже при выраженном АГС яичники и матка развиты правильно, хромосомный набор 46,ХХ, т.к. внутриутробная гиперпродукция андрогенов начинается в тот период, когда наружные гениталии еще не завершили свою дифференцировку.

Характерна гиперплазия коры надпочечников за счет сетчатой зоны.

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой адреногенитального синдрома развивается картина преждевременного полового созревания по гетеросексуальному типу. В возрасте 3-5 лет под влиянием продолжающейся гиперандрогении начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, в 8-10 лет появляются стержневые волосы на лице. Анаболическое действие андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной ткани, телосложение приобретает мужской тип. К 10-12 годам длина тела достигает 150-155 см, происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст в это время соответствует 20 годам. "Маленькие Геркулесы" ( L. Wikins). В 16 лет полностью исчезает поперечная исчерченность в области слияния эпифизов лучевой и локтеовой костей, что свидетельствует о зрелости костной ткани и соответствует возрасту старше 23 лет. Телосложение диспластическое: широкиеплечи, узкий таз, короткие конечности, трубчатые кости значительно массивнее, чем у взрослых женщин. С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acne vulgaris. Преждевременное половое созревание начинается рано (3-5 лет). Рано появляется оволосение на лобке - с 2-5 лет. Блюже к пубертату появляется гирсутизм (усы, борода, бакенбарды), увеличивается клитор, понижается тембр голоса (гипертрофия голосовых связок), увеличивается перстневидный хрящ. молочные железы отсутствуют.

Диагностика:

1. УЗИ, компьютерная томография. Надпочечники увеличены, сохраняют треугольную форму, что свидетельствует о гиперпластическом, а не опухолевом процессе. Размеры матки отстают от нормы.

2. Повышенное содержание 17-КС в моче или тестостерона, ДЭА в крови, нормализующееся после дексаметазоновой пробы. Уровень ФСГ и ЛГ в первое десятилетие жизни при вирильной форме выше, чем у здоровых. Гонадотропная функция гипофиза активируется раньше. Патогномоничный признак - повышение 17-оксипрогестерона в крови.

При пробе с АКТГ (cинактеном) - снижение кортизола и повышение 17-оксипрогестерона.

Синактен противопоказан при синдроме Иценко-Кушинга, гипофункции НП, бронхиальной астме (повыше риск анафилаксии).

Дифференциальная диагностика:

1. С вирилизирующей опухолью надпочечников. При ней вирилизация гениталий проявляется только в увеличении клитора. Урогенитального синуса не бывает, т.к. гиперандрогения начинается после рождения при сформированных по женскому типу гениталиях. Отрицательная дексаметазоновая проба. Одностороннее увеличение надпочечников при КТ или УЗИ. Лечение опухолей оперативное. Часто они бывают злокачественными.

Лечение:

Глюкокортикоидная терапия. Отмена приводит к увеличению уровня андрогенов и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает. Молочные железы не развиваются, телосложение вирильное, первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы. Возможны беременность и роды. При грубой вирилизации гениталий производится пластическая операция: удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище. Удаление пенисообразного клитора следует производить сразу после установления диагноза, независимо от возраста пациентки. Формирование входа во влагалище целесообразно производить не ранее 10-11 лет, когда лечение глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, значительно облегчает формирование входа во влагалища и уменьшает риск ранения мочеиспускательного канала.

Суточные дозы преднизолона: до 5 лет - 5 мг, 6-12 лет - 5-7,5 мг, 13-18 лет - 10-15 мг. 0,5 мг дексаметазона соответствуют 3,5 мг преднизолона. Доза считается адекватной, если 17-КС в суточной моче (ДЭА-С и 17-ОП крови) остаются в пределах возрастной нормы. При присоединении инфекционных заболеваний, а также с возрастом дозу увеличивают под контролем гормонального анализа. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Глюкокортикоиды тормозят темп роста и процессы окостенения. При начале лечения после 10 лет молочные железы остаются гипопластичны. Гипертрихоз при этой терапии не исчезает.

При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, кроме терапии глюкокортикоидами, необходимо введение внутрь поваренной соли и 11-дезоксикортикостерона.

Больные с адреногенитальным синдромом должны пожизненно находиться под наблюдением гинеколога и эндокринологов. Врожденный адреногенитальный синдром может служить моделью для изучения вопроса о существовании половой дифференцировки гипоталамуса человека и возможной роли андрогенов. Гиперандрогения при этой патологии развивается внутриутробно. Тем не менее, с началом лечения происходит не только повышение секреции гормонов яичников, но и нормализация функции гипофиза, сопровождающаяся наступлением овуляции. Эти наблюдения позволяют полагать, что у человека, в отличие от других видов млекопитающих, половая дифференцировка гипоталамуса не имеет места.