Антигипертензивные средства

Артериальная гипертензия является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы. Стойкое повышение артериального давления приводит к повреждению сосудов сердца, мозга, почек и, как следствие, – к повышению частоты коронарной болезни, инсульта, почечной недостаточности и других осложнений. Эффективное понижение артериального давления с помощью фармакологических средств снижает заболеваемость и смертность, улучшает качество жизни пациентов.

Артериальное давление (АД) поддерживается, главным образом, путем регуляции ОПСС и сердечного выброса. Весомый вклад в поддержание артериального давления вносят почки, регулирующие объем внутрисосудистой жидкости.

Уровень АД находится под нейрогуморальным контролем. Нервная регуляция обеспечивается симпатической нервной системой (является ведущим фактором), которая влияет и на тонус сосудов и на работу сердца и почек.

Гуморальная регуляция (системная и местная) определяет ОПСС и включает в себя как сосудосуживающие, так и сосудорасширяющие эндогенные вещества.

При гипертонической болезни происходит активизация адренергических воздействий на органы–мишени и повышение в крови количества сосудосуживающих факторов.

Все антигипертензивные средства (АГС) действуют на одну или несколько анатомических структур, участвующих в контроле АД и оказывают эффект путем вмешательства в нормальные механизмы регуляции АД.

Пути антигипертензивного воздействия:

– уменьшение сосудосуживающих и кардиостимулирующих адренергических влияний;

• устранение прессорного действия эндогенных веществ и различных факторов;

• влияние на ОЦК и ее электролитный состав.

Классификация АГС разделяет их в соответствии с механизмами действия (см. рис.1).

Классификация ангигипертензивных средств

I. Средства, уменьшающие адренергические влияния на сердечно-сосудистую систему (нейротропные)

1. Средства, понижающие тонус сосудодвигательного центра

1.1. Центральные α₂-адреномиметики

Клонфелин

Гуанфацин

Метилдофа

1.2.Агонисты имидазолиновых I₂-рецепторов

Моксонидин

2. Ганглиоблокаторы

Пентамин

3. Симпатолитики

Гуанетидин

Резерпин

4. Средства, блокирующие адренорецепторы

4.1. α₁–адреноблокаторы

Празозин

Теразозин

Доксазозин

4.2. β–адреноблокаторы

Атенолол

Метопролол

Пропранолол

Бетаксолол

Бисопролол

4.3. β, α–адреноблокаторы

Карведилол

II. Средства, влияющие на ренин–ангиотензин-альдостероновую систему

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Эналаприл

Периндоприл

Лизиноприл

Каптоприл

Фозиноприл

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (АТ_-1-рецепторов)

Лозартан

III. Сосудорасширяющие средства прямого миотропного действия (вазодилататоры)

1. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Нифедипин

Амлодипин

Дилтиазем

Верапамил

Фелодипин

2. Активаторы калиевых каналов

Миноксидил

Диазоксид

3. Донаторы оксида азота (NO)

Натрия нитропруссид

Гидралазин

IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики).

Гипотиазид

Индапамид

Оксодолин

I. Средства, уменьшающие адренергические влияния на сердечно-сосудис-тую систему (нейротропные средства)

Уменьшить стимулирующее влияние СНС на сосуды и сердце можно на уровне:

• продолговатого мозга;

• симпатических ганглий;

• окончаний постганглионарных волокон;

• постсинаптических адренорецепторов.

1.Средства, понижающие тонус сосудодвигательного центра (средства центрального действия).

Сосудодвигательный центр продолговатого мозга регулирует АД при участии пресинаптических рецепторов – имидазолиновых I₁-рецепторов и α₂-адренорецепторов. Эти рецепторы стабилизируют пресинаптическую мембрану и препятствуют выделению НА к прессорным нейронам, что сопровождается снижением центрального симпатического тонуса и ростом тонуса блуждающего нерва. Большее значение в поддержании нормального АД имеют I₁-рецепторы, локализованные в вентролатеральных ядрах продолговатого мозга. Меньшую роль играют α₂-адренорецепторы солидарного тракта.

Клонидин (Клофелин), Метилдофа (Допегит), Гуанфацин (Эстулик). Их антигипертензивное действие связано со стимуляцией центральных α₂-адренорецепторов, расположенных в нейронах продолговатого мозга и вазомоторных центрах ствола мозга. Угнетается СДЦ, снижается общий тонус симпатической иннервации. В результате: снижается ОПСС, МОК, уменьшается выделение катехоламинов надпочечниками и выделение ренина почками. Стимулируются периферические пресинаптические α₂–адренорецепторы в эфферентных симпатических нервах. Но это играет второстепенную роль. Имеет место расширение сосудов почек, головного мозга и коронарных сосудов.

Клофелин – производное имидазолина, возбуждает дополнительно имидазолиновые рецепторы в ЦНС (I₁–рецепторы), что так же сопровождается понижением АД.

Оказывает быстрое и выраженное гипотензивное действие. Понижению давления при парентеральном введении может предшествовать кратковременное повышение АД за счет стимуляции внесинаптических α₂–адренорецепторов сосудов (до поступления в ЦНС). Кроме влияния на ССС, клофелин оказывает значительное седативное действие, обладает анальгезирующим действием, может уменьшать выраженность абстинентного синдрома. Снижает внутриглазное давление.

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, биодоступность в среднем 75%. Растворим в жирах и быстро поступает из кровотока в мозг. Выводится почками. Т1/2 – 8-12 часов.

Побочное действие: сонливость, вялость, усталость, диспепсия, запоры, сухость во рту, головные боли, брадикардия, нарушение сна, тремор, кожные реакции.

Синдром «отмены» (связан с повышением активности симпатической системы), возникает через 18-36 часов и длится 1-5 дней. Проявляется повышением АД до криза, тахикардией, энцефалопатией. Отменять препарат следует постепенно в течение 7 дней. Нежелательно сочетать клофелин с веществами, угнетающими ЦНС.

Гуанфацин (Эстулик) – в 5 раз более селективных агонист центральных α₂-рецепторов, чем клофелин, оказывает меньше побочных эффектов.

Метилдофа (Допегит); Имеет два механизма действия.

а) в организме превращается в α –метил норадреналин (ложный медиатор), который стимулирует α₂–адренорецепторы в ЦНС;

б) симпатолитик, конкурентный антагонист ДОФА, задерживает синтез дофамина и норадреналина.

По активности слабее клофелина и гуанфацина.

Побочное действие чаще проявляются у пожилых людей: со стороны ЦНС, сыпи, иногда ортостатическая гипотензия, нарушение функции крови, повышенная чувствительность к препарату.

Моксонидин (Физиотенз), Рилменидин (Альбарел).

Основной механизм антигипертензивного действия – возбуждение центарльных I₁ –имидазолиновых рецепторов, что приводит к снижению центральной и периферической симпатической активности. У моксонидина к I₁ рецепторам – высокое сродство и низкое сродство к пресинаптическим α₂–рецепторам.

Уменьшают артериальное давление за счет уменьшения ОПСС, уменьшения продукции ренина, уменьшения МОК; Благоприятно влияют на метаболические процессы, нет седативного эффекта, нет привыкания, хорошо всасываются из ЖКТ, высокая активность, длительное действие. Назначают 1 раз в день внутрь.

Побочные действия: сухость во рту, головные боли, слабость. В целом, переносятся значительно лучше, чем агонисты α₂-рецепторов.

Агонисты I₂-рецепторов применяют при артериальной гипертензии, в том числе у людей старше 65 лет и пациентов с метаболическим синдромом (сахарный диабет 2 типа, ожирение, атерогенная дислипидемия).

Препараты:

Клофелин – таблетки 0,000075 и 0,00015 г, ампулы 0,01% по 1 мл.

Эстулик – таблетки по 0,0005 и 0,001 г.

Метилдофа (Допегит) – таблетки по 0,25 г.

Моксонидин (Физиотенз) – таблетки по 0,0002 и 0,0004 г.