Основные виды психопрофилактической помощи:

• воспитание психологической грамотности, просветительская работа, касающаяся вопросов стресса, его последствий и методов психопрофилактики;

• обучение общедоступным методам преодоления стрессовых состояний;

* отработка навыков освобождения от негативных привычек, девиантных форм поведения;

• изменение нарушенных межличностных отношений (групповая, семейная психотерапия);

• освоение приемов саморегуляции (аутогенной тренировки, методов релаксации, регулирования сна и др.).

Различные формы и методы оказания психопрофилактической помощи реализуются через систему медико-психологических служб (психогигиенические кабинеты, кабинеты психологической помощи при территориальных поликлиниках и на предприятиях, центры психологического консультирования, кризисные центры и др.).

Вторичная профилактика — система мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение защитных сил организма, переутомление, дополнительные психотравмирующие ситуации) могут привести к обострению или рецидиву заболевания, в том числе к возникновению расстройств, опасных для здоровья или жизни самого больного или окружающих (суицидальные, агрессивные тенденции), а также предупреждение неблагоприятного течения (хронификации) заболевания.

Вторичная профилактика включает раннюю диагностику и лечение выявленных нарушений, применение адекватных методов коррекции с целью достижения наиболее полной и длительной ремиссии, последующую поддерживающую терапию, психокоррекцию, позволяющие предупредить обострение или рецидив болезни. Сюда входит и своевременная психологическая или психиатрическая помощь больным с психогенными расстройствами в результате ятрогенного влияния медицинского работника или медицинской среды. Наиболее эффективным методом вторичной психопрофилактики является диспансерное наблюдение, включающее выявление ранних признаков обострения заболевания, динамическое наблюдение, направленное лечение, реабилитационные мероприятия.

Третичная профилактика — комплекс мер, направленных на предупреждение формирования негативных психических расстройств (психического дефекта) и инвалидизации при хронических психических заболеваниях. Большую роль в этом играет правильное использование лекарственных и других средств, лечебная и педагогическая коррекция. Целью мероприятий третичной психопрофилактики является реабилитация больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.

Реабилитация направлена на восстановление социального статуса больного (полное или хотя бы частичное) — ресоциализацию, предполагающую возможность использования трудовых навыков, восстановление социальных связей больного и его индивидуальной и общественной ценности. Процесс реабилитации, кроме того, способствует ускорению саногенеза. По определению М.М.Кабанова (1979), социальная реабилитация — это метод подхода к больному человеку, характеризующийся принципами апелляции к его личности, партнерства его с врачом в реализации разносторонних механизмов, направленных на разные сферы жизнедеятельности больного и на изменение его отношения к себе и к своей болезни.

Суть реабилитации заключается в том, чтобы путем использования сохранившихся психических способностей и функций, а, по возможности, восстановления поврежденных или утраченных функций, их тренировки приспособить больного к прежним или изменившимся условиям труда и быта. Успех реабилитации во многом зависит от того, насколько адекватно будут учтены функции и способности, сохранившиеся у данного человека, а также его личностные особенности и отношение к болезни. Именно на них необходимо опираться в процессе реабилитации.

Понятие «реабилитация» связано не только с хроническими заболеваниями, но и с расстройствами, возникшими впервые, имеющими рецидивирующее или реккурентное течение. В данном случае выделяют несколько уровней реабилитации. В основе медицинской реабилитации лежит восстановительная терапия, направленная на выздоровление или максимально возможное улучшение состояния, предупреждение дефекта и восстановление трудоспособности больного. Средствами ее являются все виды терапии: лекарственная, хирургические методы, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж и др. Наличие дефекта, связанного с перенесенной физической травмой или болезнью, часто становится сложной психологической проблемой для больного. Нередко психогенная реакция больного на дефект играет большую роль в потере трудоспособности, чем сам дефект. Принято выделять два уровня компенсации дефекта: высокий уровень (активное преодоление дефекта) и низкий уровень (приспособление к дефекту). Уровень компенсации зависит не только от самого физического дефекта, но и от особенностей личности больного, от эффективности психотерапевтической работы с ним, умения врача установить контакт с больным и помочь ему создать новую жизненную доминанту.

Под профессиональной реабилитацией понимают использование

сохранившейся трудоспособности для возвращения больного

к прежней или менее сложной трудовой деятельности.

Под социальной реабилитацией, или реадаптацией, подразумевают создание необходимых условий жизни и быта (улучшение жилищных условий, материального обеспечения), восстановление нарушенных контактов с окружающими, которые дают возможность больному вернуться в общество, т.е. приводят к восстановлению его общественного положения.

Реабилитация требует большого напряжения воли и врача, и больного. Для успешной реабилитационной работы необходимо использовать все виды психического воздействия: книги, журналы, кино, психотерапевтические беседы, всегда учитывая при этом возможности больного, его интересы, интеллектуальный уровень и жизненные установки.

Психопрофилактика в профессиональной деятельности врача должна быть направлена на предупреждение профессиональных и личностных кризисов, профессиональной деформации личности и «эмоционального выгорания». В данном случае может помочь профессиональный отбор будущих врачей. Основой для его проведения служит изучение психологических особенностей, сопряженных с каждым конкретным видом деятельности, и профессионально важных качеств, необходимых для успешного овладения ею и работы по специальности (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998). При этом выявляются сложные, способные вызвать дезадаптацию личности

компоненты определенной деятельности, ее психотравмирующий потенциал.

Профилактика профессиональной деформации личности должна начинаться уже в процессе обучения студента-медика (углубленное изучение общей и клинической психологии) и продолжаться на протяжении всей дальнейшей практической деятельности.

Термин «психотерапия» имеет двоякое толкование, связанное с буквальным его переводом с греческого (psyche — душа и therapeia — забота, уход, лечение), — «лечение души» и «исцеление душой». Введен термин в 1872 г. В.Тьюком («Иллюстрация влияния разума на тело») и стал широко использоваться с конца XIX века. Однако до настоящего времени нет единого мнения о границах, формах и методах психотерапии, подготовке специалистов в этой области, как нет и общепризнанного ее определения. Учитывая, что психотерапия в отечественной науке и практике традиционно относилась к медицине — рассматривалась как один из методов лечения и профилактики заболеваний (в 1985 г. она была выделена в самостоятельную медицинскую специальность), наиболее отвечающим ее сути, вероятно, нужно признать следующее определение: психотерапия — целенаправленное использование психических (психологических) методов для лечения болезней. Ее принято рассматривать как комплексное лечебное воздействие на психику больного, использующее его эмоциональные реакции, когнитивные, интеллектуальные, волевые возможности, условнорефлекторные связи, а в результате — на весь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к своему заболеванию, своей личности и окружающей среде (Рожнов В.Е., 1974).

С глубокой древности известны случаи влияния некоторых лиц на психическое состояние других людей. В основе лечения ряда болезней жрецами, «лечебного эффекта» заговоров, «священных танцев» шаманов лежит воздействие на психику механизмами внушения. Сохранилось выражение: «медицина держится на трех китах: ноже, траве и слове», т.е. за словом с древних времен признавалась такая же сила, как и за ножом хирурга. В древнеегипетском медицинском трактате (XVI в. до н.э.), названном «Папирусом Эберса», по имени немецкого египтолога Г.Эберса, нашедшего и опубликовавшего его в 1875 г., наряду с 900 прописями целебных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, которые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным местам. Представляет интерес содержание заклинаний: «Помоги! Иди и изгони то, что находится в моем сердце и моих членах! Заклинания благотворны в сопровождении лекарств и лекарства благотворны в сопровождений и заклинаний» (цит. по В.Е.Рожнову). Попытку дать научное объяснение психическим методам лечения попытался венский врач А.Месмер в конце XVII века. По его мнению, психическое воздействие связано с «магнетическим флюидом» — особой жидкостью, как бы разлитой во вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому.

Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX века и связано с именами Бернгейма, Бодуэна, Левенфельда, Мебиуса, а также отечественных врчей ВА.Манассеина, С.П.Боткина, Г.А.Захарьина, С.С.Корсакова, В.М.Бехтерева, которые высказывали мнение о важной роли и возможностях психичекого воздействия в лечении различных заболеваний.

Одно из наиболее емких определений сути психотерапии принадлежит М.Я.Мудрову: «...зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии: своим искусством печального утешить, сердитого умягчить, нетерпеливого успокоить, резкого испугать, робкого сделать смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонамеренным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания».

Важный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И.П.Павлова, его учеников и последователей. Предложив теорию физиологических механизмов сна, переходных (от сна к бодрствованию) состояний и гипноза, Павлов заложил основы одного из направлений научного толкования многих явлений, которые веками считались таинственными и загадочными. Учение Павлова о сигнальных системах, физиологическом влиянии слова и внушения стало основой для научной психотерапии. На Западе особую роль в развитии психотерапии сыграли труды З.Фрейда, его учеников и последователей.

Знание психологии больного, его личностных особенностей и возможностей, его понимания болезни и отношения к ней, дает врачу возможность целенаправленно использовать в лечебном комплексе психотерапевтические методы, что, безусловно, повышает эффективность медицинской помощи. Слово врача действует на больного не меньше, а иногда даже и больше, чем медикаменты, Афоризм «Плох тот врач, после беседы с которым больному не стало легче» должен помнить каждый врач, находящийся у постели больного. Поэтому, прежде чем приступить к обследованию, необходимо узнать пациента, побеседовав с ним, и обязательно дать ему надежду на выздоровление или по крайней мере на улучшение состояния. В этом заключаются первые этапы психотерапевтической помощи пациенту

Психотерапию принято разделять на общую и частную, или специальную.

Под общей психотерапией или психотерапией в широком смысле слова, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью, создания охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. Такая психотерапия служит вспомогательным средством; она необходима в любом лечебном учреждении. Иными словами, каждое лечебное воздействие должно включать и психотерапевтический компонент. Поэтому каждый врач, независимо от его специальности, должен быть также психотерапевтом для своего пациента. Известный отечественный психиатр

В.В.Ковалев (1972), занимавшийся психическими расстройствами у соматических больных, подчеркивал, что особенно действенна психотерапия, проводимая лечащим врачом.

Психотерапевтическое воздействие на больного оказывают поведение врача, беседа о характере заболевания, особенностях его течения, лечебые назначения и рекомендации. Все это дает психотерапевтический эффект только в том случае, если поведение врача подчинено главной цели — формированию у пациента адекватной реакции на болезнь (нормосоматонозогнозии) и ее поддержанию на всем протяжении диагностического и лечебно-реабилитационного процесса. Это по существу и составляет психологический и психотерапевтический аспекты работы лечащего врача. Нормализация понимания болезни, правильная оценка и отношение к ней достигаются через апелляцию к личности больного, а также путем влияния на окружающую больного среду. Процесс коррекции соматонозогнозии предусматривает максимальную мобилизацию резервных возможностей больного для успешного обследования и лечения, формирование выдержки и мужества в борьбе с болезнью и ее последствиями с целью быстрейшего возвращения к активной жизни.

При проведении психотерапии врач оказывает влияние на личность больного, стремится изменить личностные реакции, которые способствовали возникновению заболевания, закреплению патологических проявлений. Личностные особенности больного и клинические проявления болезни определяют задачи, стоящие перед врачом, проводящим психотерапию, поэтому необходим индивидуальный подход в каждом случае.

Некоторые врачи рассматривают психотерапию как «обучение» больного специальным формам поведения в определенных ситуациях и умению управлять своими вегетативными и эмоциональными реакциями. Это достигается при помощи ряда методик, которыми владеют специалисты. Однако не этому процессу обучения принадлежит решающая роль в психотерапии. Психотерапевтическое воздействие, как принято считать в настоящее время, должно быть направлено на коррекцию нарушенного отношения личности к своему здоровью и микросоциальному окружению.

Основными целями психотерапии в общемедицинской практике являются:

• осознание больным своей роли в успешном лечении и реабилитации;

• коррекция неправильных реакций на болезнь (отрицания, ухода в болезнь, безразличия и др.);

• стимуляция активности больного в преодолении заболевания;

• создание системы психологической поддержки больному и условий для исправления неадекватного отношения к болезни, мешающего проведению эффективного лечения.

Психотерапевтическое воздействие необходимо оказывать на все уровни соматонозогнозии и составляющие внутренней картины болезни, добиваясь при этом ослабления дискомфортных явлений и болей, дезактуализации витальной угрозы, этического, эстетического, интимного и профессионально-трудовых компонентов последней. Важное значение имеют нормализация эмоциональных реакций на проявления болезни, устранение или ослабление эмоциональной напряженности, тревоги, страха. Все это повышает психологическую устойчивость больного. Достижению этих целей способствует благоприятный психологический климат в лечебном учреждении, разумное позитивное влияние на больного его родных, близких, друзей, а также медперсонала и соседей по палате. При эффективном применении всех мер психотерапевтического воздействия у больного улучшается настроение, исчезает недоверие к методам обследования и лечения, боязнь их и появляется надежда, а затем и уверенность в выздоровлении.

Психотерапевтические методы и приемы

Когнитивные и поведенческие методы

Когнитивные методы основаны на апелляции к разуму больного, его логике и личностным ценностям. Эти методы способствуют установлению контакта врача с больным, делают адекватными взаимоотношения. Одним из первых методов психотерапии, основанных на логической аргументации, был предложенный в 1912 г. П.Дюбуа метод рациональной (от лат. ratio — разум) психотерапии. В основе его лежит психотерапевтическое убеждение путем использования логической аргументации с целью изменения неадекватных установок и оценок больным своего заболевания.

Техника рациональной психотерапии сводится к беседе с больным, во время которой врач разъясняет ему в доступной форме причину и механизмы возникновения заболевания, объясняет, что имеющиеся у него нарушения обратимы, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать внимание на симптомах болезни. Беседа, проводимая с больным, должна быть нацелена на активное стимулирование его усилий, направленных на преодоление болезни, и на перестройку поведения. Эффективность бесед с больным повышается, если при этом возникает соответствующая эмоциональная реакция (эмоциональный резонанс).

При помощи метода психотерапевтического убеждения врач может воздействовать не только на представления больного и его взгляды на болезнь, но и оказать влияние на качества его личности. Для этого он может прибегнуть к критике поведения больного, его неадекватной оценки ситуации и окружающих (логически-критические приемы рациональной психотерапии) в форме дискуссии (сократовский диалог, по П.Дюбуа). Однако при этом нельзя допускать унижения достоинства больного, который всегда должен чувствовать, что врач относится к нему с уважением, понимает его трудности, сочувствует, стремиться помочь.

Неправильное представление о болезни, взаимоотношениях с окружающими, нормах поведения формируется у человека годами, и чтобы их изменить, требуется многократное разубеждение (каузальная психотерапия). Аргументы, приводимые врачом, должны быть понятны больному. Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию (что часто невозможно) или свое отношение к ней, необходимо учитывать его реальные возможности, жизненные установки, представление о морали и другие категории системы его ценностей. С психотерапевтической целью рекомендуется использовать примеры из жизни и литературы, но обязательно в форме, доступной пониманию больного. Элементы рациональной психотерапии должны присутствовать в повседневной работе

любого врача.

Рациональная психотерапия эффективна при психогенных реакциях, в том числе депрессивных, неврозах.

Для лечения депрессии, страхов и расстройств личности используются и другие когнитивные методы, в частности, разработанные А.Беком. В основе их лежит теоретически и эмпирически обоснованный постулат, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т.е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Возможна и обратная зависимость. И если удается изменить один аспект, то взаимодействующий с ним другой аспект также изменяется, и психическое состояние стабилизируется.

Когнитивная часть психотерапии направлена на обнаружение патогенных (т.е. ошибочных) мыслей, убеждений, предположений, ожиданий, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются в беседе, систематических записях (специальные дневники, в которые записываются мысли, чувства, поведение, события). Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт корригирует в процессе разговора (сократовский диалог) путем сопоставления реальности с представлениями пациента. Однако при помощи рациональных бесед и убеждения невозможно изменить болезненно деформированную структуру личности.

Помочь преодолеть навязчивые страхи, опасения, аномальные формы поведения, способные приводить к дезадаптации и деформации личности, могут поведенческие методы психотерапии.

Поведенческие методы психотерапии разработаны на базе бихевиоризма (от англ. behavior— поведение) — учения о формировании, закреплении, исчезновении привычек, навыков, поведенческих форм реагирования. В основе концепции психологии поведения лежит учение И.П.Павлова о роли подкрепления в формировании одних типов поведения и угашении других. Бихевиоральная (поведенческая) психотерапия является симптоматической и строится как процесс угашения нежелательного и моделирование нового поведения; в основе ее лежат научение и тренинг, которые помогают добиваться снижения тревоги и страха при столкновении (конфронтации) с пугающей ситуацией. Разнообразные методики поведенческой психотерапии направлены на выработку новых (адекватных) навыков и форм поведения вместо патологических. Наиболее известными методиками поведенческой терапии являются: систематическая десенсибилизация, парадоксальная интенция, аверсивная психотерапия.

Методика систематической десенсибилизации строится на погружении человека в ситуацию (реальную или воображаемую), вызывающую страх. В результате таких занятий происходит постепенное затухание прежнего патологического реагирования и формируется новая адекватная реакция на ситуацию. Вариантом поведенческой психотерапии, основанным на подавлении негативных условнорефлекторных связей с целью купирования фобической невротической симптоматики и так называемых системных неврозов (заикание, психогенное нарушение потенции и т.д.), является методика функциональных тренировок.

Примером использования данной методики служит система тренировок в лечении больных с агорафобическим расстройством, которые боятся выходить на улицу из-за страха, что может что-то случится с сердцем или они могут внезапно умереть. Вначале пациент совершает прогулки на ограниченном участке территории в сопровождении врача или родственников, друзей, пациентов. Постепенно расширяя границы территории, на которой больной решается совершать прогулки, врач дает ему более сложные задания (пройти или проехать определенный отрезок пути без сопровождения). На основании достигнутых больным успехов задания все более усложняются. Функциональные тренировки способствуют перестройке отношения больного как к тренируемым функциям, так и к себе в целом, правильной оценке своих возможностей.

Метод парадоксальной интенции, предложенный А.Франклем, направлен на изменение отношения пациента к фобиям. Чаще всего он используется в лечении так называемых социальных (страх покраснеть, страх публичных выступлений и т.д.) и изолированных (боязнь животных, высоты, грозы, летать на самолете, пользоваться общественным туалетом и т.д.) фобий, а также сексуальных нарушений, энуреза и др. Изменение отношения пациента к фобиям достигается за счет интенции (направленности) — парадоксального

доведения ситуации до абсурда. Врач помогает пациенту захотеть того, чего он раньше больше всего боялся. Пациент смотрит на свой страх как бы со стороны и избавляется от него. Для снятия напряжения, лишения негативного эмоционального подкрепления страхов во взаимоотношениях психотерапевта с пациентом используются юмор и ирония. Например, психотерапевт предлагает пациенту:«Покажи, как ты начнешь краснеть и дрожать перед публичным выступлением!».

Метод аверсивной психотерапии (вызванного отвращения) чаше всего используется для избавления пациента от вредных привычек или зависимости (алкоголизм, наркомании, табакокурение и др.). Заключается он в вызывании у пациента реакции (чаще по типу эмоционально-вегетативного криза) в ответ на употребление запретного средства. Для этой цели используются как способы психического воздействия на пациента (внушение), так и химические, фармакологические средства, раздражение электрическим током и некоторые другие. Аверсивная психотерапия является компонентом известного метода лечения алкоголизма и наркоманий, предложенного А.Р.Довженко и названного им «кодирование».