Дифференциально-диагностический алгоритм при остром развитии желтухи

Заболевания

Диагностические признаки

Болезнь Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз)

• доминантный или рецессивный тип наследования (молекулярный дефект в 70% – мутация в анкирине (компонент цитоскелета эритроцитов))

• желтуха (с умеренной гипербилирубинемией до 100 мкмоль/л), анемия (при гемолитических кризах – ↓ уровня гемоглобина до 40-50 г/л), спленомегалия, образование желчных камней

• гемограмма – ↓ диаметра и ↑ толщины эритроцитов (форма приближается к шарообразной)

Наследственный стомацитоз

• генез – наследственный дефект мембран эритроцитов

• желтуха (с гипербилирубинемией за счет прямой фракции), спленомегалия, выраженная анемия (при гемолитических кризах – ↓ уровня гемоглобина до 30-50 г/л, вне криза – до 70-90 г/л)

• гемограмма – своеобразная форма эритроцитов (неокрасившаяся часть в их центре, отграниченная 2 изогнутыми линиями и несколько напоминающая рот)

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

• данные анамнеза – возникновение острого гемолитического криза через 3-5 дней после приема определенных лекарственных преператов (сульфаниламидные, противомалярийные, нитрофурановые, производные изоникотиновой кислоты и др.)

• признаки гемолитического криза (гемоглобинурийная лихорадка) – выделение мочи бурого/черного цвета, желтуха (с выраженной гипербилирубинемией)

Талассемия

• генез – наследственное нарушение синтеза глобина

• желтуха (с гипербилирубинемией за счет прямой фракции), значительные гепато- и спленомегалия

• гемограмма – ретикулоцитоз, морфологические изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, “мишеневидность”), наличие базофильных включений в эритроцитах

Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

• генез – наследственный внутрисосудистый комплементопосредованный гемолиз (← недостаточный биосинтез гликозилфосфатидилинозитольного якоря → отсутствие некоторых белков на поверхности эритроцитов, которые становятся чувствительными к лизису при более низком pH крови, отмечаемом во время сна)

• темная (с красноватым оттенком) желтуха, гепатомегалия, изменение цвета (красноватый или красновато-коричневый) утренней порции мочи (при отсутствии эритроцитов)

• боли в животе, обусловленные тромбозом печеночных вен

• гемограмма – выраженная анемия в период обострения (↓ уровня гемоглобина до 30-50 г/л), лейкопения

• биохимические сдвиги крови – ↑ активности АСТ, умеренная гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, дефицит Fe²⁺ (в результате потери с мочой)

• незначительный центрозональный некроз и сидероз гепатоцитов

Нозологические формы

Дифференциально-диагностические критерии

Вирусные инфекции

Острые вирусные гепатиты (ВГА, ВГЕ, ВГВ, ВГD, ВГС)

данные эпидемиологического анамнеза; цикличность течения, наличие симптомов преджелтушного периода; высокая активность АЛТ сыворотки крови; специфические маркеры острого периода (ИФА крови и ПЦР)

ЭБВИ

желтушная форма гепатита развивается в 5-10% случаев; гепатолиенальный синдром; симптомы ЭБВИ; незначительно повышенная активность АЛТ; специфические маркеры (анти-VCA IgM, анти-EA IgG, анти-EBNA IgG, ДНК ВЭБ)

ЦМВИ

у новорожденных – гепатомегалия, желтуха, врожденные дефекты развития; у взрослых – мононуклеозоподобный синдром с признаками гепатита; у ВИЧ-инфицированных развивается на поздних стадиях болезни; специфические маркеры (IgM, IgG, IgG к предраннему белку ЦМВ, ДНК ЦМВ)

Желтая лихорадка и другие геморрагические лихорадки

данные эпидемиологического анамнеза; желтуха с лихорадкой и геморрагическим синдромом; специфические маркеры (РН, РИФ, ИФА крови)

Другие вирусные инфекции

очень редко гепатит вызывается вирусами ECHO, Коксаки, ВПГ, краснухи, кори, ветряной оспы, парвовирусом В19 (вирусный гепатит неуточненный) или вирусами GBV-C, SEN, TTV

Бактериозы

Туберкулез

гранулематозный гепатит, желтуха развивается редко; значительно повышенная активность щелочной фосфатазы (ЩФ); данные специфических тестов (микроскопический и бактериологический анализы биосубстратов, ИФА крови (специфические IgM), ПЦР (ДНК микобактерий))

Сальмонеллез

желтуха развивается редко; при генерализованной форме – абсцесс печени; данные специфических тестов (бактериологический анализ биосубстратов, ИФА крови, РНГА с сальмонеллезными диагностикумами, ПЦР)

Иерсиниозы (генерализованная форма)

гепатит с доброкачественным течением развивается иногда на фоне других симптомов иерсиниозов; данные специфических тестов (бактериологический анализ биосубстратов, ИФА крови, РНГА с иерсиниозными диагностикумами, ПЦР)

Листериоз

при септической форме – полиорганные поражения, в т.ч. и печени; возможное развитие острой печеночной недостаточности с энцефалопатией; данные специфических тестов (бактериологический анализ биосубстратов, серологические методы)

Абсцессы печени

могут развиваться при многих бактериозах (особенно грамотрицательных); возможны абсцессы в других органах и лихорадка; наличие эхоскопических очаговых изменений в печени; изменения гемограммы; положительная гемокультура

Спирохетозы

Лептоспироз

данные эпидемиологического анамнеза; яркая желтуха на фоне лихорадки; одновременные поражение почек и геморрагический синдром; данные специфических тестов (бактериологический анализ биосубстратов, серологические методы)

Сифилис

у новорожденных – увеличение печени и селезенки; у взрослых – гепатит с желтухой во вторичном периоде или гуммы – в третичном; данные специфических тестов (бактериологический анализ биосубстратов, серологические методы)

Возвратные тифы

данные эпидемиологического анамнеза; интоксикационный синдром, гепатомегалия; желтуха развиается редко; данные специфических тестов (РИФ, ПЦР)

Микозы

Микозы

возможна гранулематозная инфильтрация печени и селезенки; при гистоплазмозе, бластомикозе, аспергиллезе, криптококкозе, кокцидиомикозе – без выраженных клинических симптомов; после выздоровления остаются кальцинаты

Протозоозы

Малярия

данные эпидемиологического анамнеза; интермиттирующая лихорадка, гепато- и спленомегалия, надпеченочная желтуха, гемолитическая анемия; данные специфических тестов (микроскопический анализ толстой капли и тонкого мазка крови с окраской по Романовскому-Гимзе)

Лейшманиоз

при висцеральном лейшманиозе – гепато- и спленомегалия, лихорадка, анемия и тромбоцитопения; данные специфических тестов (микроскопический анализ крови и/или пунктата костного мозга)

Амебиаз

внекишечное проявление – амебный абсцесс печени (чаще одиночный, с жидким белым содержимым), который протекает с симптомами интоксикации без явных признаков колита; гепатомегалия с незначительными функциональными нарушениями

Токсоплазмоз

обычно бессимптомная хроническая инфекция внутренних органов без функциональных нарушений; у детей с трансплацентарным инфицированием – поражение центральной нервной системы и других органов, желтуха, врожденные пороки развития; при реактивации болезни у ВИЧ-инфицированных – менингоэнцефалит; данные специфических тестов (ИФА крови и ПЦР)

Гельминтозы

Эхинококкоз

один или несколько пузырей с капсулой, достигающих больших размеров; течение бессимптомное, с длительным сохранением функций печени; наличие образований в печени (УЗИ, КТ, МРТ); данные специфических серологических тестов

Альвеококкоз

Фасциолез

при остром течении – лихорадка, увеличение и болезненность печени, эозинофилия; при хроническом течении – холангит, билиарный фиброз; данные специфических тестов (микроскопический анализ испражнений и желчи)

Клонорхоз

холангит, холелитиаз, холангиокарцинома

Токсокароз

гепатомегалия, гранулемы, эозинофилия; данные специфических серологических тестов

Шистосомоз

постепенное увеличение печени и селезенки, фиброз, синдром портальной гипертензии; данные специфических тестов (микроскопический анализ испражнений)

Признак

ВГА

ВГЕ

ВГВ

ВГD (коинфекция)

ВГD

(суперинфекция)*

ВГС

Механизм заражения:

• фекально-оральный

• гемоконтактный

• контактный

• вертикальный

+++

+

+

-

+++

+

+

+

-

+++

++

+++

-

+++

++

+

-

+++

++

+

-

+++

±

±

Инкубационный период

7-50 дней

15-60 дней

25-200 дней

42-70 дней

21-28 дней

14-180 дней

Начало болезни

острое

острое или постепенное

постепенное

подострое

острое

постепенное

Лихорадка >38°С в начальном периоде

характерна

при тяжелом течении

не характерна

характерна

характерна

не характерна

Артралгии

могут быть на фоне ↑ t° тела

не характерны

характерны

могут быть

могут быть

возможны

Снижение аппетита

характерно

характерно

характерно

характерно

характерно

характерно

Тошнота (рвота)

±

характерна

характерна

характерна

характерна

возможна

Боли в животе

не характерны

характерны

при тяжелом течении

характерны

характерны

не характерны

Экзантема

не характерна

не характерна

крапивница (при тяжелом течении – геморрагическая)

может быть

может быть

может быть

Размеры печени

+ 2-3 см

+ 5-6 см

+ 2-3 см

+ 2-3 см

+ 3-5 см

незначительное ↑

↑ тимоловой пробы

характерно

характерно

не характерно

характерно

характерно

не характерно

↑ активности АЛТ

существенное (более 30-50 N)

существенное (более 30-50 N)

значительное (более 40-50 N)

значительное (более 40-100 N)

значительное (более 40-100 N)

значительное (более 40-50 N)

Коэффициент де Ритиса

всегда <1,0

всегда <1,0

<1,0

часто >1,0

часто >1,0

<1,0

Диспротеинемия

нет

нет

нет

редко

часто

нет

Специфические маркеры

анти-HA IgM,

РНК HAV

анти-HЕ IgM,

РНК HЕV

HBsAg,

HBeAg,

анти-HBc IgM, ДНК HBV

HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV

+ анти-HD IgM, РНК HDV

HBsAg, анти-HD IgM, РНК HDV (HBeAg ±, анти-HBc IgM ±, ДНК HBV±)

анти-HC IgM, анти-HC IgG,

РНК HСV