Высшие мозговые функции.

Нарушений речи - носовой оттенок голоса (дисфония), дизартрия. Нарушений чтения и счета нет. Больной дезориентирован в пространстве и времени. Неадекватно расценивает собственное состояние. Самокритика снижена. Депрессии, страхов, возбуждения, галлюцинаций нет. Долговременная и кратковременная памяти изменены (ухудшение). Зрительный, слуховой и тактильный гнозисы сохранены.

Синдромологический диагноз, обоснование.

1. Повышение тонуса в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей (больше справа) по спастическому типу, повышение ахиллова рефлекса справа указывает на наличие у больного центрального правостороннего гемипареза. Синдром пирамидных нарушений.

2. Затруднение выполнения координационных проб с закрытыми глазами, мышечная гипотония и гипорефлексия позволяет сделать заключение в пользу сенситивной атаксии.

3. нарушение когнитивных функций (ухудшение памяти, снижение самокритики, дезориентирован во времени и пространстве)

4. псевдобульбарный синдром (дизартрия, дисфония, симптомы орального автоматизма)

5. Вертеброгенная радикулопатия L₅ – S₁ слева (боль в пояснице, объём движений, сила мышц и их тонус в левой ноге снижены. Чувствительность на левой ноге снижена. Коленный рефлекс снижен на обоих ногах. Ахиллов рефлекс резко снижен на левой ноге. Подошвенный рефлекс сохранён. У больного выявляются следующие положительные симптомы: симптом Ласега, симптом Нери, симптом посадки. Симптом Дежерина отрицательный. Патологических пирамидных стопных симптомов не наблюдается)

Топический диагноз и его обоснование.

Исходя из сложившегося комплекса синдромов, сделать предположение о точной локализации места поражения затруднительно. Более уместно говорить о множественных очагах сосудистого генеза центральной нервной системы, отягощенные гипертонической болезнью (ГБ) и сахарным диабетом (СД), следовательно, можно сделать заключение о дисциркуляторой энцефалопатии III стадии на фоне ГБ и СД

Поражение корешка спиномозгового нерва на уровне L_V – S_I.(грыжа диска – Данные МРТ 2007 года)

Анализы и обследование.

1. Общий анализ крови.

Без патологических изменений.

2. Общий анализ мочи.

Без патологических изменений.

3. МРТ головного мозга

Множественные очаги поражения сосудистого генеза

4. Консультация офтальмолога с офтальмоскопией и проверкой периферичеких полей зрения

5. ЭЭГ

6. УЗДГ сосудов головы и шеи, дуплексное сканирование и МРА мозговых сосудов

7. Консультация кардиолога. ЭКГ и суточный мониторинг ЭКГ, суточный мониторинг АД

8. МРТ пояснично-кресцового отдела позвоночника.

При МРТ выявлена грыжа межпозвоночного диска на уровне L_V – S_I

4. Электронейромиография.

Клинический диагноз.

Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии, отягощенная гипертонической болезнью и сахарным диабетом.

Вертеброгенная радикулопатия S_I слева с умеренным ограничением движений, рецидивирующего течения.

.

Лечение данной больного.

1. Церебролизин 20-50 мл в/в в течение 3 недель – для улучшения памяти и когнитивных функций

2. Глюкофаж – 500 мг в сутки перед едой - контроль сахарного диабета

3. Эналаприл 20 мг в сутки – контроль повышенного артериального давления.

4) постельный режим.

5) для снятия болей, улучшения микроциркуляции и снятия отёка в области поражённого корешка: 200 мг реополиглюкина + 10 мг эуфиллина + 10 мг трентала + 1 ампула лазикса и анальгина – внутривенно, капельно, 1 раз в день, в течение острого периода.

6) для снятия воспаления: мазь индометациновая 10%, местно, по окончании острого периода или индометацин в капсулах по 25 мг, по 1 капсуле 2 – 3 раза в день.

для поддержания метаболизма: витамин В₁₂ , 1 мл, внутримышечно, 2 раза в день.

7) при снятии болевого синдрома – мануальная терапия.