Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
Кафедра нервных болезней
История болезни.
Преподаватель: Евзиков Григорий Юлиевич
Куратор: 17 группа 4 курс
Мачнева Валерия
Москва 2014
Дата курации: 02 декабря 2014 г
Фамилия, имя и отчество больного: YYY
Дата рождения и возраст: 03.02.1955 (59 лет)
Профессия: пенсионер
Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение: пассивное
Тип телосложения нормостенический
Жалобы на:
Снижение мышечной силы в руках.
Слабость в ногах, неустойчивость при ходьбе.
Невозможность полностью поднять руки, из-за болей, возникающих в дельтовидных мышцах, более выраженных справа
Боль напряжение (ощущения сдавливающего кольца)
Ухудшение зрения
Общую слабость
Потерю памяти
На боли с левой стороны в области ягодицы, и левой ноге по задненаружней поверхности бедра и голени и в области пятки, постоянные, стреляющего характера, ощущавшихся в состоянии покоя, усиливавшихся при движении.
Вышеперечисленные симптомы появились в 2007 году со слов больного. Настроение спокойное, ровное.
Болей при разговоре и глотании не отмечает.
История настоящего заболевания.
Пациент считает себя больным с 2007 года, когда отметил снижение мышечной силы в руках. По словам больного, ему требуется приложить большее усилие, чтобы держать чашку, чем раньше. Пациента стало беспокоить положение его стопы - он не мог стоять на пятке или на носке, при опускании ноги, становился на всю стопу сразу.
В 2008 году слабость в руках усилилась, появилась слабость в ногах. Появилась сонливость, “вялость”. По словам пациента мог проспать 7 часов, а затем через 2 часа после сна снова хотелось спать. Появились боли в области поясницы и на задней поверхности левой ноги.
Через полгода стал медленно двигаться из-за неуверенности при ходьбе (сложно оторвать ногу от полу – шаркающая походка. Отметил, что начали мёрзнуть кисти рук, появилось чувство онемения в стопах. Ухудшение памяти.
В 2014 году обратился в клинику нервных болезней ММА им И.М.Сеченова. После прохождения обследования был поставлен диагноз – дисциркуляторная энцефалопатия. Проходит курс лечения (принимаемые препараты не помнит). Самочувствие улучшилось.
История жизни больного.
Сбор анамнеза затруднен в связи с когнитивными расстройствами больного, в частности с потерей памяти.
Родился в 1955 году. Роды прошли без осложнений. Родители были практически здоровы. Вскармливался материнским молоком. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Жил в Смоленской области. Питался экологически чистыми продуктами. Жилищные условия соответствовали санитарным нормам. В 7 лет поступил в школу. Закончил 10 классов. Служил в Вооруженных силах России 2 года. В данный момент не работает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, гипертоническая болезнь.
О перенесенных детских инфекциях не помнит.
Перенесенные хирургические вмешательства: 10 лет назад перенес операцию по удалению полипа в желудке.
Аллергический анамнез: отрицает
Наличие у себя таких заболеваний, как туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина и контакт с инфицированными больными отрицает.
Кровь или ее компоненты в последние полгода не переливали.
Наследственность. (?)
Родители умерли. Отец умер от рака лёгких. По словам пациента, мать умерла от присутствующих у неё болезней (по словам пациента это артериальная гипертония, сахарный диабет, а также болезнью ЦНС, но затрудняется назвать что именно).
Аллергологический анамнез.
Наличие аллергий отрицает.
Соматический статус.
Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. АД 130/90 мм. рт. ст. Тоны сердца без изменений. Границы сердечной тупости не расширены.
Система дыхания: жалоб нет. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций.
Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, побочных хрипов нет.
Система пищеварения: жалоб нет. Живот мягкий, без вздутий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Система мочеотделения: жалоб нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком.
Эндокринная система: жалоб нет. Щитовидная железа пальпаторно без изменений.