Выявление оглушенного миокарда

Под действием низких доз добутамина, а также при нагрузке небольшой мощности сократительная функция поврежденного, но жизнеспособного (гибернирующего или оглушенного) миокарда может улучшиться. Это улучшение можно выявить при сопоставлении исходных данных и изображений на пике нагрузки или инфузии добутамина. Такое улучшение - предиктор восстановления функций после реваскуляризации в случае гибернирующего миокарда и возможности самостоятельного восстановления функций при оглушении миокарда. В большинстве случаев отмечают "двухфазный ответ", когда сначала сократимость миокарда улучшается под действием низких доз добутамина (‹20 мкг/кг в минуту), а затем при более высоких дозах снова ухудшается, что свидетельствует об ишемическом ответе на более высокий уровень нагрузки. В сравнительных исследованиях стресс-ЭхоКГ с добутамином имела несколько меньшую чувствительность (70-80%) и большую специфичность (80-90%) в выявлении дисфункционирующего, но жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, чем ОФЭКТ [17]. Дополнительный количественный анализ деформации миокарда ("strain" и "strain rate") может оказаться полезным в выявлении жизнеспособного миокарда [18].

Пороки клапанов сердца (см. Главу 21)

Стресс-ЭхоКГ помогает принять решение в некоторых клинических ситуациях при пороках клапанов сердца. При тяжелой митральной регургитации с сохранной ФВ стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой можно использовать для выявления больных, у которых ФВ не нарастает при физической нагрузке, что указывает на отсутствие сократительного резерва и, следовательно, на скрытую начальную дисфункцию ЛЖ. При ишемической митральной регургитации стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой может выявить "динамическую митральную регургитацию", тяжесть которой увеличивается во время физической нагрузки [19]. При аортальном стенозе с тяжелым нарушением функций ЛЖ и низким градиентом на АК стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина помогает обнаружить, действительно ли аортальный стеноз тяжелый или только кажется таковым из-за низкого УО.

Контрастная эхокардиография

При ЭхоКГ, как правило, нет необходимости в применении контрастных веществ для визуализации различных структур сердца. Однако в некоторых случаях (например, если больной находится на искусственной вентиляции легких или очень тучный) точность определения границы между кровью и тканью, особенно границы эндокарда ЛЖ, бывает недостаточной для диагностики ряда нарушений. В этом случае можно болюсно или капельно ввести контрастные вещества, состоящие из наполненных газом сфер с липидной оболочкой и диаметром, аналогичным или меньшим, чем у эритроцитов (рис. 4.19). Граница раздела "газ-оболочка" обеспечивает хорошее отражение ультразвука. Контраст сначала попадает в правые камеры сердца, затем после прохождения через легкие оказывается в ЛП и, наконец, в ЛЖ. Контрастирование левых камер сердца позволяет улучшить определение границы эндокарда ЛЖ, помогая при расчете объемов ЛЖ и выявлении нарушений локальной сократимости.

Рис. 4.19. Контрастная эхокардиография левых камер сердца. А - микропузырьки состоят из стабилизирующей оболочки (альбумин, жирные кислоты или фосфолипиды) и заполнены инертным газом или воздухом. Б - внутривенное введение контраста приводит к тугому контрастированию камер сердца и (частично) миокарда.

Кроме того, контраст также проникает в коронарный кровоток и тем самым повышает отражательную способность миокарда. По этой причине его можно использовать в качестве эквивалента меченых изотопов при ядерных перфузионных исследованиях, в особенности вместе с сосудорасширяющими препаратами (аденозина фосфатом) [20, 21]. Количественная оценка яркости миокарда и определение динамики повторного контрастирования миокарда после "разрушительных" высокоэнергетичных ультразвуковых импульсов, как было показано, позволяет количественно оценить сосудистый объем и скорость кровоснабжения. Интерпретация результатов исследования кровоснабжения миокарда при контрастной ЭхоКГ остается сложной, ее пока нельзя использовать в рутинной практике.

Наряду с коммерчески доступными контрастными препаратами можно использовать обычные в/в вводимые жидкости, особенно вспененную смесь изотонического раствора натрия хлорида и крови, для улучшения визуализации правых структур сердца, а также при допплеровском исследовании. Эти микропузырьки практически не проходят через легкие, поэтому не появляются в левых отделах сердца после в/в инфузии. Контрастирование правых камер часто используют для обнаружения малых предсердных шунтов, например открытого овального окна, особенно при пробе Вальсальвы, путем наблюдения за прохождением микропузырьков из ПП в ЛП через межпредсердную перегородку (см. раздел "Кардиогенная эмболия").

ТРЕХМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

После первоначальных экспериментов с 3D-рекон-струкцией из зарегистрированных раздельно 2D-сечений создание так называемых "матричных датчиков" приблизительно с 3000 отдельными пьезоэлектрическими элементами позволяет теперь в режиме реального времени получать пирамидальное объемное изображение, которое содержит все сердце или его части. Теоретически получение такого объемного изображения на протяжении всего одного сердечного цикла, например из апикального доступа, может обеспечить всеми данными о морфологии сердца, а также данными о кровотоке. Объемное изображение может быть рассечено в любой желаемой плоскости для изучения конкретной структуры сердца (рис. 4.20). На практике большинству датчиков необходимы несколько сердечных циклов для получения полного объемного изображения сердца и дополнительные сердечные циклы для записи объемного цветного допплеровского изображения. Основным недостатком в настоящее время по-прежнему остается значительно более низкое пространственное и временное разрешение 3D-датчиков по сравнению с 2D, что исключает возможность их использования в рутинной практике. Тем не менее в некоторых ситуациях применение 3D-ЭхоКГ обусловлено ее превосходством над обычной 2D-визуализацией [22]. При этом используются два уникальных свойства 3D-изображения: способность точно визуализировать полости неправильной формы, например ЛЖ с аневризмой, и возможность отображения дополнительных сечений, которые трудно или невозможно получить при 2D-ЭхоКГ. Вкратце эти ситуации таковы.

Рис. 4.20. Двухмерное (А) и трехмерные (Б и В) изображения ЛЖ у больного амилоидозом (обратите внимание на увеличенную толщину стенок). Парастернальные сечения. Хотя 3D-изображение (Б) сходно с парастернальным 2D-сечением по длинной оси, оно может быть развернуто для получения вида из ЛП в ЛЖ через МК (В). ВП - выпот в полость перикарда.

• Расчет объемов и ФВ ЛЖ и ПЖ. 3D-ЭхоКГ позволяет рассчитывать объемы без геометрических допущений, которые присущи 2D-алгоритмам, таким как метод Симпсона (рис. 4.21). При условии хорошего качества изображения КСО и КДО, а также массу миокарда можно рассчитать с точностью и воспроизводимостью, сходными с таковыми при МРТ. Существующие программные пакеты включают 3D-инструменты, которые, по крайней мере частично, позволяют обойтись без ручной обводки эндокардиального контура желудочка, что ускоряет расчет объемов ЛЖ. Кроме того, движение эндокарда ЛЖ можно оценивать посегментно для оценки синхронности или диссинхронии сокращения.

Рис. 4.21. Расчет объема ЛЖ при 3D-эхокардиографии. Отображаются три сечения одного и того же объемного изображения с автоматическим определением границы эндокарда во время всего сердечного цикла. При минимальном участии пользователя точно рассчитываются КСО и КДО, ФВ и УО на основе полного объемного изображения, без любых геометрических допущений. По часовой стрелке - верхушечное четырехкамерное сечение, верхушечное продольное сечение и сечение ЛЖ по короткой оси; в правом нижнем углу - реконструированная модель полости ЛЖ.

• Анализ морфологии при ревматическом и дегенеративном поражении МК (см. главу 21). Правильная ориентация сечения по короткой оси в 3D-изображении позволяет провести точную планиметрию отверстия при митральном стенозе [23], определить расположение сегментарного пролапса или "молотящей" створки МК и отобразить его со стороны ЛП (так, как видят его хирурги) [24].

• Изображения межпредсердной перегородки, ее дефектов (см. главу 10) и окклюдеров (анфас) (рис. 4.22).

Рис. 4.22. Дополнительное (анфас) изображение при чреспищеводной 3D-ЭхоКГ окклюзирующего устройства для открытого овального окна in situ в межпредсердной перегородке.

ДРУГИЕ МЕТОДИКИ И НОВЫЕ РАЗРАБОТКИ

Переносные устройства, такие как ноутбук или наладонные компьютеры, стали использовать в течение последнего десятилетия, что позволяет выполнять ЭхоКГ практически в любых условиях (см. рис. 4.13). Хотя качество и количество диагностических режимов уменьшено по сравнению с новейшими приборами, эти устройства зачастую не уступают "большим" эхокардиографам 10-15-летней давности.

Внутрикоронарное УЗИ освещено в главе 8. При других видах внутрисосудистых и внутрисердечных УЗИ используют одноразовые, диаметром 10 Fr (3,3 мм) ультразвуковые катетеры (AcuNav^®) со встроенным 5-10-мегагерцевым датчиком, которые можно ввести в крупные сосуды. Их используют для визуализации при стентировании аорты, катетерной абляции предсердий и других процедурах.

Ультразвук в кардиологии имеет также новое терапевтическое применение: эпикардиальную хирургическую абляцию при ФП (см. главу 29) можно выполнять при помощи ручного катетера с высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком [25]. Ультразвуковой тромболизис с помощью катетера был опробован на пациентах. Существует также предварительный опыт на животных с чрескожным ультразвуковым вмешательством при экспериментально вызванном ИМ [26, 27].