Эхокардиографы

В настоящее время эхокардиографы - полностью цифровые устройства, состоящие из следующих основных элементов (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Разнообразие эхокардиографического оборудования. А - cовременный эхокардиограф, оборудованный экраном, органами управления, клавиатурой, различными датчиками, видеомагнитофоном, принтером и колесами. Б - эхокардиограф-ноутбук. В - эхокардиограф-наладонник. Г - датчики и монета в 1 евро для сравнения размеров: слева - стандартный трансторакальный датчик, справа - трансторакальный матричный 3D-датчик, внизу - кончик стандартного чреспищеводного 2D-датчика, наверху - специализированный постоянноволновой допплеровский датчик.

• Датчики. Обычно трансторакальный датчик работает в широком диапазоне частот и использует, по крайней мере частично, гармонические частоты отраженного ультразвука для создании изображения. Датчик может работать одновременно в М- и 2D-режимах, а также во всех допплеровских режимах (для оценки кровотока и движения ткани). Поверхность датчика, генерирующая ультразвук и контактирующая во время ЭхоКГ с телом пациента, должна быть небольшой, чтобы помещаться в межреберных промежутках. Кроме того, используют специализированные 3D-датчики, а также небольшие по размерам датчики для работы в постоянноволновом допплеровском режиме. Внутри датчика расположено множество уложенных определенным образом пьезоэлектрических кристаллов, преобразующих ультразвуковые волны в электромагнитные. Фокусировки ультразвукового пучка, имеющей решающее значение для качества изображения, достигают с помощью акустических линз и электронных средств. Для создания акустической связи между поверхностью датчика и кожей пациента необходим специальный ультразвуковой гель.

• Компьютер необходим для обработки электромагнитных колебаний, поступающих от датчика, и создания на экране изображений, графиков и т.д.

• Возможность хранения информации в цифровом виде обеспечивается наличием жесткого диска и/или интерфейсов для экспорта данных в сеть и на удаленные серверы или съемные носители информации (например, магнитооптический диск). Кроме того, большинство эхокардиографов оснащено принтерами и видеозаписывающими устройствами.

• Экран монитора и клавиатура для пользователя. Экран обычно имеет настраиваемую конфигурацию, на нем отображаются сектор изображения, ЭКГ-сигнал для синхронизации, время, данные о пациенте и о лечебном учреждении. Детальный анализ изображений и других данных часто выполняется уже после окончания исследования (off-line) на рабочей станции.

• ЭКГ-кабель нужен для получения одного из отведений ЭКГ для синхронизации и мониторирования.

В настоящее время все вышеперечисленное оборудование может быть размещено в портативных устройствах наподобие ноутбука, питающихся от аккумулятора. Размеры прибора могут быть настолько малы, что он помещается в карман (при этом, однако, страдает качество изображения и теряются некоторые опции). Однако некоторые современные эхокардиографы оснащены колесами, что позволяет использовать их у постели больных в палате интенсивной терапии или в реанимации.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ И ПРОТОКОЛ СТАНДАРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В повседневной практике ЭхоКГ выполняют трансторакально. При этом используют несколько эхокардиографических "окон", или доступов, для получения изображения сердца. Местоположение этих "окон" варьирует у каждого пациента и поэтому может быть указано лишь приблизительно (рис. 4.14).

Рис. 4.14. А - при стандартном исследовании используют следующие ЭхоКГ-доступы: I) парастернальный (ПС); II) верхушечный (В); III) эпигастральный (ЭГ); IV) супрастернальный (СС). Обратите внимание на разное положение пациента при использовании различных доступов. (Материал предоставлен J. Roelandt и R. Erbel.) Б - набор стандартных ЭхоКГ-сечений. Верхний ряд: слева - парастернальное продольное сечение, в центре - парастернальное сечение по короткой оси на уровне папиллярных мышц, справа - парастернальное сечение по короткой оси на уровне АК. Нижние ряд: слева - верхушечное четырехкамерное сечение, в центре - верхушечное двухкамерное сечение, справа - верхушечное продольное сечение. ВАо - восходящий отдел аорты; ПС - передняя стенка; НС - нижняя стенка; БС - боковая стенка; ВТЛЖ - выходной тракт ЛЖ; СЛА - ствол ЛА; ЗC - задняя стенка; НП - нижняя перегородка.

Существуют следующие эхокардиографические "окна" (доступы).

Парастернальный доступ: у левого края грудины у лежащего на левом боку пациента. Сечения: парастернальное продольное сечение (по длинной оси) ЛЖ и несколько поперечных сечений (по короткой оси) ЛЖ и структур в основании сердца. В этих позициях могут быть выполнены линейные измерения размеров ЛЖ, аорты и ЛП с использованием M-режима или на 2D-изображениях.

• Верхушечный доступ: в области верхушечного толчка сердца у лежащего на левом боку, с легким поворотом на спину пациента. Стандартные верхушечные сечения: четырехкамерное, двухкамерное и продольное.

• Эпигастральный (субкостальный) доступ: в эпигастральном углу у лежащего на спине пациента. Могут быть получены субкостальные четырехкамерное, продольное и поперечные сечения.

• Супрастернальный доступ: в области яремной ямки у пациента, лежащего на спине с запрокинутой назад головой. Может быть визуализирован грудной отдел аорты (особенно ее дуга). У многих больных исследование из этого доступа затруднено.

• Правый парастернальный доступ иногда используют при исследовании кровотока через АК.

Исследователь сидит справа или слева от пациента, одной рукой держит датчик, другой - управляет настройками прибора, сосредоточиваясь при этом на изображении на экране монитора. Важно понимать, что правильность получения стандартных сечений во время ЭхоКГ во многом определяют с помощью внутренних ориентиров (например, для верхушечной четырехкамерной позиции это получение максимально длинной оси ЛЖ и максимальных диаметров колец МК и ТК). Место локации и положение датчика вторичны по отношению к внутренним ориентирам, а не наоборот. Качество получаемых ЭхоКГ-изображений зависит как от квалификации исследователя, так и от особенностей пациента. Трудно проводить исследование у больных с эмфиземой легких (например, страдающих ХОБЛ или находящихся на искусственной вентиляции легких), деформацией грудной клетки или выраженным ожирением, хотя практически у любого пациента можно найти, по крайней мере, один доступ с приемлемой визуализацией.

Последовательность выполнения стандартного ЭхоКГ приведена в табл. 4.2. Продолжительность исследования зависит от трудности получения изображений и имеющейся патологии. Последние Европейские рекомендации отводят в среднем 30 мин на одно исследование, включая написание заключения [3]. Каждое ЭхоКГ сохраняется на цифровом носителе (предпочтительно) или видеопленке, на которых должны быть представлены все полученные сечения.

Таблица 4.2. Последовательность и типичные элементы стандартного эхокардиографического сечения

Сечение	Тип данных
Парастернальное продольное сечение ЛЖ (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография + M-режим)*	Петля
Парастернальное сечение по короткой оси на уровне АК (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография + M-режим)*	Петля
Парастернальное сечение по короткой оси на уровне МК (2D-ЭхоКГ)*	Петля
Парастернальное сечение по короткой оси на уровне папиллярных мышц (2D-ЭхоКГ)	Петля
Парастернальное сечение приносящего тракта ПЖ (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография)*	Петля
Парастернальное сечение выносящего тракта ПЖ (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография)*	Петля
Верхушечное четырехкамерное сечение (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография)*	Петля
Верхушечное пятикамерное сечение (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография)*	Петля
Верхушечное двухкамерное сечение (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография)*	Петля
Верхушечное продольное сечение (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография)*	Петля
Эпигастральное четырехкамерное сечение (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография)* межпредсердной перегородки	Петля
Эпигастральное - коллабирование нижней полой вены на вдохе (+ M-режим)	Петля
Супрастернальное продольное сечение дуги аорты (2D-ЭхоКГ + цветная допплерография)*,**	Петля
Трансмитральный кровоток (импульсная допплерография)	Спектральная допплерография (неподвижное изображение)
Кровоток в выносящем тракте ЛЖ (импульсная допплерография)	Спектральная допплерография (неподвижное изображение)
Кровоток в выносящем тракте ЛЖ / на АК (постоянноволновая допплерография)	Спектральная допплерография (неподвижное изображение)
Скорость трикуспидальной регургитации (постоянноволновая допплерография)	Спектральная допплерография (неподвижное изображение)
Пульмональный кровоток (импульсная допплерография)	Спектральная допплерография (неподвижное изображение)
Тканевая допплерография кольца МК (септальная и латеральная скорости)	Спектральная допплерография (неподвижное изображение)

* Цветное допплеровское исследование может быть выполнено в конце серошкального 2D-исследования. M-режим может выполняться на неподвижном изображении и необязателен в продольном и поперечном сечениях.

** У взрослых данное сечение визуализируется при необходимости.

Воспроизведено с разрешения: Evangelista A., Flachskampf F., Lancellotti P. et al. European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies // Eur. J. Echocardiogr. - 2008. - Vol. 9. - P. 438-448.