Искусственные клапаны

Замену клапана выполняют с использованием биологических или механических протезов (см. также главу 21). Небиологический материал протезов ухудшает ЭхоКГ-изображение из-за артефактов и акустической тени, что делает ЭхоКГ более сложной, чем при нативных клапанах. При подозрении на дисфункцию протеза или протезный эндокардит необходима чреспищеводная ЭхоКГ.

Протезы различаются по строению и клапанному механизму, соответственно они имеют различные ЭхоКГ-характеристики.

• Гомографт, или собственный пульмональный клапан, перемещенный в аортальную позицию после операции Росса, практически неотличим от нативных клапанов.

• Свиные или бычьи биологические протезы, в том числе их створки, относительно хорошо визуализируются (рис. 4.47). Со временем они подвергаются дегенерации с утолщением, кальцификацией и увеличением ригидности ткани створок, а также увеличением регургитации. Разрывы створок дегенерированных биопротезов могут приводить к появлению острой тяжелой регургитации. На биологических протезах существует относительно небольшой трансклапанный градиент (табл. 4.5) и почти всегда, как минимум, легкая регургитация.

• Механические протезы в настоящее время чаще всего двустворчатые. Две створки или диска таких протезов лучше визуализируются в митральной позиции (см. рис. 4.47), но часто их невозможно оценить в аортальной позиции, даже при чреспищеводной ЭхоКГ. Подобные протезы в аортальной позиции могут формировать значительный трансклапанный градиент, несмотря на нормальное механическое функционирование, особенно если протез имеет малый диаметр (19-21 мм) и аорта узкая. Нередко в такой ситуации возникает максимальная скорость >4 м/с. Причиной может быть повышение давления - явление, обусловленное локальным высоким градиентом давления, возникающее в этих протезах из-за их конструкции [38]. Этот градиент давления измеряют при постоянно-волновой допплерографии, однако он выше, чем истинный градиент между ЛЖ и восходящей частью аорты, что приводит к завышению измеряемого градиента. К сожалению, высокий трансклапанный градиент давления, обусловленный дисфункцией (например, паннусом или тромбозом), ничем не отличается от высокого градиента давления, вызванного конструкцией клапана. Эти два градиента не всегда суммируются, так как в случае обструкции градиент давления, обусловленный конструктивными особенностями протеза, может даже снижаться [39]. Таким образом, при двустворчатом клапане (а также при других механических клапанах) в аортальной позиции с высоким трансклапанным градиентом необходимо либо проводить сравнение с ранним послеоперационным градиентом (когда протез был предположительно интактен), либо выполнять рентгеноскопию или КТ сердца для точной оценки мобильности створок.

Рис. 4.47. Механический двустворчатый протез в митральной позиции с закрытыми (А) и открытыми (Б) дисками (стрелки); чреспищеводное изображение. В - биопротез в аортальной позиции в чреспищеводном сечении по короткой оси.

Таблица 4.5. Нормальные скоростные показатели кровотока и тканевой допплерографии (адаптировано из [1, 52, 53])

Максимальные скорости на нативных и протезированных клапанах сердца (м/с). Данные протезированных клапанов усреднены по размеру, за исключением механических аортальных протезов
Аортальный клапан	1,0-1,7
Митральный клапан	0,6-1,3
Трехстворчатый клапан	0,3-0,7
Пульмональный клапан	0,6-0,9
Стентированный биопротез в аортальной позиции	2,8±0,4
Механический протез в аортальной позиции: дисковый	1,9±0,2-3,3±0,6
Механический протез в аортальной позиции: двустворчатый	1,9±0,3-3,1±0,4
Стентированный биопротез в митральной позиции	1,0±0,3
Механический протез в митральной позиции: дисковый	1,3±0,3
Механический протез в митральной позиции: двустворчатый	0,9±0,2
Максимальные продольные тканевые скорости (см/с) в базальном перегородочном сегменте левого желудочка [54-56]
Волна S	От 8,0±2 (‹40 лет) до 7,1±1,3 (>70 лет)
Волна e′	От 10,1±2,6 (‹45 лет) до 6,2±1,7 (>74 лет)

При выполнении ЭхоКГ у пациентов с протезами клапанов необходимо исключать несколько следующих типичных осложнений.

• Обструкция может быть вызвана тромбом, паннусом (врастанием стерильной ткани) или (реже) ростом вегетаций на механических протезах. На биологических протезах к обструкции могут приводить дегенеративные изменения. Тяжесть обструкции оценивают аналогично тяжести клапанного стеноза. О проблеме высокого градиента на аортальных механических протезах говорилось выше.

• Регургитация. Различают трансклапанную и параклапанную регургитацию. Tрансклапанная регургитации легкой степени обусловлена строением механических протезов [40]. Протезная дисфункция, например при фиксации диска тромбом, может привести к появлению более тяжелой регургитации, а эмболизация диска сопровождается катастрофической регургитацией. Параклапанная регургитация - явление частое и незначительное. Необходимо установить, присутствовала она сразу после операции или появилась позже, что вызывает подозрение на эндокардит. Большая параклапанная фистула, приводящая к колебаниям всего протеза, обозначается термином "зияние" и приводит к тяжелой регургитации. Чреспищеводная 3D-ЭхоКГ особенно полезна для оценки размера параклапанных фистул.

• Эндокардит протеза клапана. Протезы клапанов подвержены инфицированию. Как правило, инфекция манифестирует в виде вегетаций, прикрепленных к протезному кольцу, а абсцессы могут развиваться в непосредственной близости от протезного кольца. В этом случае наиболее подходящее исследование - чреспищеводная ЭхоКГ. Вегетации могут также крепиться к створкам биологических протезов, реже - к диску механических протезов (см. также главу 21).