Трехстворчатый клапан

Первичное поражение ТК возникает относительно редко. Исключением бывает инфекционный эндокардит, встречающийся главным образом у наркоманов и больных с установленными на длительный срок центральными венозными катетерами. Эндокардит, возникающий у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами, также может распространяться на ТК. Другими причинами органического поражения ТК бывают ревматическая болезнь, карциноидный синдром, ятрогенное повреждение (например, при биопсии ПЖ) и другие (см. главу 10 "Аномалия Эбштейна").

Стеноз ТК встречается очень редко и, как правило, сопутствует ревматическому поражению МК. Клинически значимым считают средний градиент на ТК >5 мм рт.ст. (измеренный в постоянноволновом допплеровском режиме).

Приклапанная или легкая регургитация на ТК присутствует практически всегда, ее не нужно считать патологией. За исключением больных с имплантированными электрокардиостимуляторами или дефибрилляторами, а также с текущим инфекционным эндокардитом, умеренная или выраженная трикуспидальная регургитация (рис. 4.46, см. табл. 4.4) почти всегда возникает вследствие расширения ПЖ, наиболее частой причиной которого бывает легочная гипертензия. Необходимо также помнить о таких причинах функциональной (относительной) трикуспидальной регургитации, как ФП, лево-правый сброс (см. главу 10) или заболевания ПЖ, например ИМ ПЖ или кардиомиопатия.

Рис. 4.46. Выраженная трикуспидальная регургитация. А - верхушечная четырехкамерная позиция, цветной допплеровский режим. Обратите внимание на большую конвергенцию потока регургитации. Б- кровоток в печеночных венах в импульсном допплеровском режиме. Обратите внимание на обратный систолический кровоток - признак выраженной трикуспидальной регургитации.

На выраженную трикуспидальную регургитацию указывают большая проксимальная зона конвергенции, большая ширина основания струи регургитации (vena contracta), расширенная, не спадающаяся на вдохе нижняя полая вена и обратный систолический кровоток в печеночных венах (см. табл. 4.4). Максимальную скорость потока трикуспидальной регургитации используют для расчета максимального систолического давления в ПЖ, а значит, и в ЛА. Поскольку градиент, определяемый с помощью упрощенного уравнения Бернулли, представляет собой разность между максимальными систолическими давлениями в ПЖ и ПП, то для расчета абсолютного давления в ПЖ (или в ЛА) к этому градиенту необходимо прибавить систолическое давление в ПП. Эту величину либо принимают за константу (обычно 10 мм рт.ст.), либо рассчитывают с учетом наполнения яремных вен, дыхательных изменений диаметра нижней полой вены или характера кровотока в печеночных венах. Однако во многих ЭхоКГ-кабинетах в отчете отражают только саму величину максимального градиента давления трикуспидальной регургитации.

Клапан легочной артерии

Клапан ЛА не удается детально оценить ни при трансторакальной, ни при чреспищеводной ЭхоКГ. Пульмональный стеноз (см. главу 10) - почти всегда врожденный и может быть представлен подклапанным, клапанным и надклапанным вариантами в составе сложных врожденных пороков, например при тетраде Фалло (см. главу 10). Минимальная пульмональная регургитация почти всегда присутствует даже у практически здоровых людей. Оценку степени более серьезной пульмональной регургитации проводят на основании таких признаков, как выраженность дилатации ПЖ, укорочение времени полуспада градиента давления потока регургитации в постоянноволновом допплеровском режиме (время полуспада градиента давления ‹100 мс - признак тяжелой регургитации [37]) и прекращение регургитации до окончания диастолы.