Клиническая картина

31 Субъективные ощущения: внезапная боль в грудной клетке, иррадиирующая в шею, руку, иногда в эпигастральную область, сопровождающаяся сильным болезненным сухим кашлем; выраженность симптомов различна - от умеренной боли при глубоком вдохе и одышки при физической нагрузке до резчайшей боли и удушья.

32 Объективные признаки:

• беспокойное поведение больного,

• вынужденное положение, чаще всего сидячее,

• бледность и цианоз кожных покровов,

• набухание шейных вен,

• одышка инспираторного типа (тахипноэ),

• признаки коллапса (обморочное состояние, холодный пот, частый нитевидный пульс, падение артериального давления и т. д.);

• расширение грудной клетки на стороне поражения, там же сглаженность межреберных промежутков, уменьшение дыхательных экскурсий;

33 34 физиология пневмоторакса

35 Комплекс неотложных мероприятий

Покой, полусидячее положение больного. Противокашлевые средства.

Оксигенотерапия.

Перечисленный комплекс неотложных мероприятий обычно достаточен при закрытом пневмотораксе с небольшим коллапсом легкого и тенденцией последнего к быстрому расправлению.

36 Тяжелые нарушения дыхания и кровообращения, особенно при напряженном клапанном пневмотораксе (нарастающая одышка, цианоз, набухание шейных вен, резкий сдвиг средостения) являются показанием к плевральной пункции и аспирации воздуха.

37. Расстройства дыхания вследствие обтурации верхних дыхательных путей и крупных бронхов

При резком сужении дыхательных путей - гортани, трахеи, бронхов-развивается затруднение вдоха. Степень дыхательных расстройств зависит от калибра пораженных дыхательных путей, от длительности закрытия просвета трахеи, бронхов. Острые расстройства дыхания могут возникнуть в связи со значительным отеком слизистой оболочки глотки и гортани, отмечающимся при отеке Квинке, 38 39 40 41 термических или химических ожогах, дифтерии гортани, а также при попадании инородных тел в дыхательные пути. Если больному с обтурацией верхних дыхательных путей угрожает асфиксия, то возникает необходимость в трахеостомии.

42 Инспирация инородных тел

Острый стеноз верхних дыхательных путей может возникнуть в ряде случаев при попадании инородных тел. Тяжесть клинических проявлений зависит от величины инородного тела и уровня обтурации. Если инородное тело полностью или в значительной степени закрывает просвет гортани, почти мгновенно развивается асфиксия и наступает смерть. В отдельных случаях инородное тело, не препятствуя прохождению воздуха, вызывает острое воспаление с последующим развитием стеноза верхних дыхательных путей.

Клиническая картина

Основные симптомы - приступ удушья, сопровождающийся мучительным кашлем, кровохарканьем.

Комплекс неотложных мероприятий

Немедленная госпитализация больного для удаления инородного тела в условиях госпиталя. При появлении симптомов асфиксии производят трахеостомию.

43 Анафилактический шок — тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте с некоторыми антигенами-аллергенами у сенсибилизированного человека.

Причины. Анафилактический шок могут вызывать практически все применяемые в настоящее время лекарственные препараты, сыворотки и вакцины, пищевые продукты, особенно рыба, молоко, яйцо и др., алкогольные напитки, охлаждение (купанье) при так называемой холодовой аллергии, ужаливания перепончатокрылых (пчелы, осы, шмели, шершни).

В течение первых сорока лет XX века лошадиная сыворотка была основным этиологическим фактором, вызывающим анафилактический шок, что было связано с широким использованием гипериммунных лошадиных сывороток как источников антитоксинов для лечения дифтерии, скарлатины, столбняка.

В 1949 г. было сделано сообщение о первом смертельном исходе анафилактического шока, возникшего в ходе лечения пенициллином. Стали известными анафилактические реакции на пенициллин, возникающие не только в результате инъекций, но и при пероральном, ингаляционном, местном применении пенициллина. В 70-е годы около 75 % всех смертельных исходов анафилактического шока оказалось связано с повышенной чувствительностью к пенициллину.

Одним из наиболее частых причинных факторов, вызывающих анафилактический шок, являюется и ужаление перепончатокрылыми. В США по этой же причине ежегодно погибают около 50 человек .

В основе развития анафилактического шока лежат аллергические реакции немедленного (первого) типа, обусловленные высвобождением в кровь гистамина, брадикинина, серотонина и др. В результате происходит нарушение проницаемости мембран клеток, спазм гладкой мускулатуры, повышение секреции желёз.

Анафилактический шок чаще развивается на введение лекарственных препаратов, реже на пищевые и другие аллергены. Тяжесть анафилактического шока в значительной мере определяется промежутком времени от момента поступления аллергена в организм до развития шоковой реакции. 44

45 Факторы риска  Вероятность развития ЛАШ связана с внешними и внутренними факторами. Главные внешние факторы:

• резкое увеличение числа аллергенов в окружающей среде,

• расширение спектра и воздействие одновременно нескольких аллергенов и веществ раздражающего действия в бытовых и профессиональных условиях,

• превалирование аэрозольного поступления в организм чужеродных веществ (ксенобиотиков),

• способствует росту числа сенсибилизированных лиц,

• полипрагмазия,

• самолечение больных,

• широкое использование вакцинации,

• неблагоприятные социальные факторы.

Среди внутренних причин ведущее место занимает конституционально-генетическая предрасположенность.

Патогенез  В основе развития истинного ЛАШ, как и лекарственной болезни, лежат иммунологические механизмы Патоморфологическую основу анафилактического шока составляют: полнокровие и отечность мягких мозговых оболочек и мозга, легких и других органов, кровоизлияние в плевру, эндокард, почки, надпочечники, слизистую оболочку желудка и кишечника, эмфизема легких.

Различают следующие формы анафилактического шока:

46 Молниеносная форма развивается в течение 1-2 мин после попадания аллергена в организм, «на кончике иглы».Характеризуется стремительным развитием клинической картины острого неэффективного сердца – один из видов остановки сердца. Симптоматика скудная: резкая бледность или цианоз и признаки клинической смерти. Одни больные успевают только сказать, что «им плохо» или что «все тело словно обожгло крапивой», после чего теряют сознание. Пациенты иногда не успевают предъявить какие-либо жалобы. Быстро развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность с последующей остановкой кровообращения и летальным исходом.

47 Тяжёлая форма анафилактического шока развивается через 5-10 мин после попадания аллергена. Больной жалуется на нехватку воздуха. Чувство жара, головную боль, боль в области сердца. Быстро развивается острая сердечная недостаточность, и, если немедленно не оказана квалифицированная помощь, в течение короткого промежутка времени может наступить летальный исход.

48 Средней тяжести форма развивается через 30 мин и позже после попадания аллергена в организм. У большинства больных заболевание начинается с чувства жара, покраснения кожных покровов, головной боли, страха смерти, возбуждения.

Симптомы шока многообразны, а степень выраженности их варьирует у разных больных. Большинство больных жалуются на внезапно наступившую слабость, одышку экспираторного типа, сухой кашель, чувство «сдавления грудной клетки», «страх смерти», ринорею, головокружение, снижение зрения, потерю слуха, резчайший кожный зуд или чувство жара во всем теле, озноб, боли в животе, сердце, тошноту, рвоту, позывы на стул и мочеиспускание; после этого, хотя и не всегда, наступает потеря сознания.   Объективно отмечаются тахикардия, нитевидный пульс, низкое или неопределяемое артериальное давление, холодный пот, цианоз или резкая гиперемия кожных покровов (реже их бледность), одышка экспираторного типа. В легких выслушиваются сухие хрипы, тоны сердца глухие. Расширение зрачков, судороги, пена у рта, иногда резкий отек языка с его прикусом, непроизвольная дефекация, задержка мочеиспускания, отек лица (типа Квинке), гортани, распространенные уртикарные высыпания.  ЛЕЧЕНИЕ 49 1. Уложить больного, повернуть его голову в сторону и держать нижнюю челюсть во избежание асфиксии рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. 2. Выше места введения медикамента (или укуса насекомых, или введения аллергена) необходимо по возможности наложить жгут. Место введения аллергена или лекарственного препарата обколоть 0,1% раствором адреналина (1—0,5 мл) и приложить к нему лед для предотвращения всасывания аллергена. При укусе пчелы, осы жало и мешочек с ядом удаляют, так как всасывание аллергена продолжается еще 20— 30 мин. Ни в коем случае нельзя массировать место укуса перепончатокрылых во избежание усиления всасывания яда. 50 3. Внутримышечно ввести 2 мл 1% раствора супрастина или 2 мл 1 % раствора димедрола.. 4. Внутримышечно или внутривенно ввести 30—120 мг преднизолона  (в зависимости от тяжести шока)   или  125 мг гидрокортизона   (предназначенного для внутривенного введения, а не в суспензии) или 4—8 мг дексаметазона. 5. При отсутствии эффекта через  10—15 мин введение адреналина по 0,5 мл повторять до выведения больного из тяжелого состояния. 51

6. При выраженном бронхоспазме ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы. 7. При левожелудочковой недостаточности внутривенно ввести 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы. 8. Увлажненный 50% кислород лучше давать с помощью кислородного аппарата. 9. При подозрении на отек мозга, легких внутривенно или внутримышечно ввести 2 мл лазикса. 52 10. При молниеносном течении анафилактического шока и предельно тяжелом состоянии больного адреналин, антигистаминные препараты, эуфиллин ввести сразу же внутривенно раздельно. Особенно быстро разлагается преднизолон в смеси с другими лекарственными препаратами. 11. При нарастании стридорозного дыхания и асфиксии в связи с отеком гортани показана срочная трахеотомия. 53 12. Транспортировка больного возможна только после купирования основного симптомокомплекса шока и нормализации артериального давления. При недостаточно интенсивной терапии вновь может наступить падение артериального давления или резкое возбуждение.

54 Больные, перенесшие анафилактический шок, должны предупреждаться о смертельной опасности повторного введения данного лекарственного препарата или растворителя.

 Прогноз. Летальность при анафилактическом шоке составляет от 10 до 30%.