Лекция № 4. Гипертонический криз. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Внезапный резкий подъём АД, какой бы причиной это ни было вызвано, создаёт угрозу тяжёлых, часто необратимых поражений почек, разрыва аорты, отёка лёгких, кровоизлияний в мозг (инсульт).

С известной долей условности можно выделить 3 формы Г.К.:

1) Нейровегетативная форма.

Больные, как правило, возбуждены, беспокойны, испуганы; отмечается тремор конечностей, лицо гиперемировано, кожа влажная. Наблюдается усиленный диурез, при этом моча светлая, низкой плотности. Характерны тахикардия, подъём систолического АД.

2.) Водно-солевая ( отёчная) форма.

Больные подавлены, скованы, сонливы, иногда дезориентированы во времени и пространстве. Лицо бледное, одутловатое, веки набухшие, кожа кистей пастозна. Развитию этой формы предшествует снижение диуреза, отечность лица и рук, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Отмечается повышение как систолического, так и диастолического АД.

3)Судорожная (эпилептиформная) форма.

Проявляется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, выраженными отёками, Продолжительность такого криза от нескольких часов до нескольких суток. Примером может являться эклампсия. При этом нередко отмечаются осложнения в виде внутримозговых или субарахноидальных кровоизлияний, потери зрения, некроза почечных канальцев с развитием острой почечной недостаточности.

Интенсивная терапия определяется в зависимости от формы Г.К. и заключается в быстром снижении АД, ликвидации спазма периферических артерий, уменьшении притока крови к сердцу, устранения отёка и ишемии головного мозга, лечению сердечной недостаточности.

Лечение любой формы Г.К. следует начинать с в/в введения 60-80 мг лазикса (фуросемида). Затем терапия проводится с учётом формы Г.К. и сопутствующих осложнений.

Нейровегетативная форма.

Клофелин 0,01% по 1-2 мл на 20 мл физ. раствора или 5% р-ра глюкозы медленно в течение 5-10 мин.

Дроперидол 0,25% по 2-5 мл в/в на физ. р-ре или глюкозе.

При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии следуют подключать ганглиоблокаторы-5% р-р пентамина, 2% р-р бензогексония, нитропруссид натрия.

Водно-солевая форма.

Увеличить дозу лазикса до 100-120 мг. Сернокислая магнезия 25% 10-20 мл в/в медленно.

Судорожная форма.

К вышеперечисленной терапии добавляют седативные и противосудорожные средства: седуксен, реланиум, аминазин, барбитураты. Увеличивают дозу сернокислой магнезии до 24 г сухого вещества в сутки (терапия по Бровкину.)

Нарушения ритма и проводимости сердца.

Нарушения ритма в норме является приспособительной реакцией организма на дополнительную физическую нагрузку, стрессовые ситуации, различные эмоции.

При многих заболеваниях сердечной мышцы, особенно если затрагивается его проводящая система, могут возникать нарушения темпа и ритма сердечных сокращений.

1. Синусовая тахикардия. Пульс более 90 в 1 мин. Форма ЭКГ совершенно нормальная, уменьшаются лишь интервалы между сокращениями сердца.

2. Синусовая брадикардия. Пульс менее 60 в 1 мин Форма ЭКГ нормальная. Увеличиваются интервалы между сокращениями.

3. Экстрасистолия. Внеочередные сокращения сердца. Этот вид аритмии следует отнести к числу относительно неопасных нарушений сердечного ритма. Однако они могут предшествовать более тяжёлым нарушениям - пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии. Лечение. Обзидан, индерал, тразикор.

4. Пароксизмальная тахикардия. Наиболее частое нарушение ритма. Частота сокращений превышает 100 в 1 мин, а иногда доходит до 200. На ЭКГ не виден комплекс сокращений предсердий. Эти нарушения связаны с органическими заболеваниями сердца, нарушениями его коронарного кровообращения.

Клиника. Приступ возникает внезапно и часто сопровождается тяжёлыми нарушениями гемодинамики, вплоть до сосудистого коллапса. Пароксизм может перейти в фибрилляцию. Существуют так называемые вагусные пробы, которые позволяют без лекарств справиться с приступом - это надавливания на глазные яблоки, натуживание, вызывание рвоты.

Медикаментозное лечение.

Если отсутствуют выраженные нарушения гемодинамики, стабильное АД. Используют препараты, нормализующие число сердечных сокращений. Лидокаин струйно по 50-100 мг в теч. 3-4 мин. При низком АД параллельно с введением лидокаина вводят сосудосуживающие препараты-мезатон, норадреналин, допамин. Новокаинамид в дозе 0,2-0,5мг, строфантин до 1 мл. Если медикаментозная терапия неэффективна, то проводят дефибрилляцию.

5)Мерцательная аритмия. На ЭКГ отсутствует зубец Р и отмечаются различные промежутки между желудочковыми комплексами. Существует 3 формы мерцательной аритмии-тахисистолическая (более 90), нормосистолическая (60-90) и брадисистолическая (менее 60).

При мерцательной аритмии на все сокращения сердца эффективны. Некоторые из них не могут образовывать пульсовой волны на периферических артериях. Разница между числом сердечных сокращений и пульсом называется дефицитом пульса. Чем выраженнее поражение миокарда, тем больше этот дефицит.

Наиболее опасна тахистостолическая форма мерцательной аритмии, т.к. при ней полости сердца не успевают наполняться кровью, что ведёт к снижению сердечного выброса. Поэтому, именно эта форма и является объектом неотложной терапии на догоспитальном этапе.

Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии аналогично таковому при пароксизмальной тахикардии, за исключением проведения вагусных проб, которые при мерцательной аритмии неэффективны, а иногда даже и опасны. Лидокаин,новокаинамид, сердечные гликозиды.