Этапная система оказания анестезиолого-реа­нима­ционной помощи

в Саратовской области.

1 этап – догоспитальный.

1-й уровень – ФАП, профилакторий (доврачебная по­мощь);

2-й уровень – участковая больница без хирургиче­ского отделения, врачебная амбулатория (врач 1-ого контакта, семейный врач);

3-й уровень – поликлиника ЦРБ (общеврачебная по­мощь);

4-й уровень – районная, городская поликлиника (ква­лифицированная врачебная помощь).

2 этап – госпитальный.

1-й уровень – квалифицированная помощь;

2-й уровень – квалифицированная реанимационно-ане­стезиологическая помощь;

3-й уровень – межрайонный реанимационно-ане­стезио­логический центр (МРАЦ). Оказываются высо­коквалифи­цированная и отдельные виды специализи­рованной реа­нимационно-анестезиологической по­мощи.

4-й уровень – областной клинический реанимаци­онно-анестезиологический центр на базе Областной клиниче­ской больницы (ОКБ). Оказывается высоко­квалифициро­ванная и специализированная реанима­ционно-анестезио­логическая помощь.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПИТ

В отделение РИТ подлежат госпитализации пациенты с:

- острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (ОССН, кардиогенный и др. шок);

- острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, паренхиматозные органы);

- острыми нарушениями обменных процессов

- в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти

- тяжёлыми отравлениями

- крупными операциями и тяжёлым течением послеоперационного периода.

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ В

РЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЕ

Перед сотрудниками ОРИТ стоит задача действовать чётко и профессионально в максимально сжатые отрезки времени.

В отношении друг к другу сотрудники должны помнить, что специального разделения ответственности за совершение поступков между врачом и сестрой нет, и каждый в полной мере отвечает за свои действия или бездействие в соответствие со своими должностными обязанностями. Дежурная бригада должна работать четко и слаженно, с полным доверием друг к другу.

Если реанимационные мероприятия проводятся на глазах у родственников, у них даже в случае летального исхода не должно создаваться впечатления, что помощь осуществлялась недостаточно квалифицированно.

При разговоре с родственниками медсестре нужно избегать специфических подробностей и мед. терминологии. По возможности медсестра должна рекомендовать беседу о состоянии больного с лечащим или дежурным врачом. Объём сведений должен быть ограничен следующим: находится ли больной в сознании или нет, разговаривает или нет, какова динамика состояния.

Не нужно вселять необоснованные надежды и давать четкие прогнозы.

В работе важно исключить различные конфликтные си­туации. Внешний вид – обязательна опрятность.

Нужно уметь правильно оценить состояние пациента, оказать ему необходимую медицинскую помощь, устано­вить контакт с родственниками, не давать по­вода для не­обосно­ванных жалоб, оставить хорошее впечатление у ок­ружаю­щих.

Во всех действиях медицинского персонала должно быть гуманное отношение к пациенту.

ПОНЯТИЕ О ЗДОРОВЬЕ, ПОГРАНИЧНЫХ, ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

По данным ВОЗ: здоровье – это состояние полного психического, физического, социального и биоло­ги­ческого благополучия.

1. Здоровье – это:

- отсутствие болезней и повреждений;

- гармоничное телесное и нервно-психическое разви­тие;

- нормальное функционирование всех органов и сис­тем;

- достаточная способность к адаптации;

- устойчивость к неблагоприятным воздействиям.

2. Пограничные состояния – это минимальные откло­не­ния в структуре и функции, которые не явля­ются забо­лева­нием, но могут ему предшествовать.

3. В ответ на агрессию в общую реакцию включаются раз­личные функциональные системы организма, кото­рые обес­печивают мобилизацию его защитных сил:

- наблюдается усиление вентиляции, кровообращения, по­вышение работы почек и печени;

- стимулируются иммунные реакции;

- меняются окислительно-восстановительные про­цессы в тканях.

Это ведёт к различным изменениям в организме, и такое состояние можно обозначить как болезнь.

4. Критический уровень расстройства жизнедеятельно­сти с катастрофическим падением артериального дав­ления, глу­боким нарушением газообмена и метабо­лизма обоб­щённо именуется терминальным (критиче­ским) со­стоянием.

Все терминальные состояния обратимы (при условии свое­временного, правильного проведения реанимаци­он­ных ме­роприятий).

Причинами терминальных состояний могут быть:

- острые (массивные) кровопотери;

- тяжёлые политравмы;

- острые отравления;

- асфиксии при утоплении, повешении, аспирации инород­ных тел и др.;

- тяжёлые кардиологические заболевания: острый ин­фаркт миокарда (ОИМ), (ТЭЛА); - коматозные состояния;

- электротравмы, поражения молнией и др.

Выделяют 4 этапа (фазы, стадии) терминального со­стоя­ния:

1. Преагональное состояние;

2. Терминальную паузу;

3. Агонию;

4. Клиническую смерть.

Основой терминальных состояний является гипоксия.

1. Предагональное состояние. Предагония в основном характеризуется изменениями в трёх жизненно-важных системах: ЦНС (расстройства сознания, угнетение рефлексов), ССС (снижение АД до 70 мм. рт. ст, нарушениями ритма и периферического кровообращения), дыхания (нарушения частоты, ритма, глубины дыхания). Обмен веществ в этой стадии остаётся окислительно-восстановительным. Предагония не имеет чётких временных границ.

Клинически проявляется об­щим двигательным возбуждением или спутан­ностью, затор­моженностью сознания. Кожные по­кровы бледные, с землистым оттенком. Ногтевые ложа синюшные. Пульс частый, едва сосчитыва­ется на сонных и бедренных артериях, затем за­медленный (брадикардия). Артери­альное давле­ние снижается, а вскоре не определяется совсем. Дыхание в начале по типу тахипноэ, затем бра­дипноэ, судорожное, аритмичное. Рефлексы не вы­зываются, тонус скелетных мышц предельно снижен. Температура тела снижена. Анурия. Мо­гут быть судо­роги при быстром умирании.

2. В конце этой фазы возникает терминальная пауза – длится от нескольких секунд до 3-4 ми­нут. После резкого учащения дыхания внезапно наступает его полное прекращение. Пульс резко замедлен, определяется только на сонных и бедренных артериях. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают, нарастает ши­рина зрачков.

3. Агония. В этот момент деятельность ЦНС направлена на мобилизацию всех ресурсов организма для сохранения жизни, но эта борьба неэффективна, так как обмен веществ происходит за счёт анаэробного гликолиза, быстро истощается, накапливая недоокисленные продукты. Длительность агонии в среднем 3-4 мин.

При короткой агонии воз­можно крат­ковременное восстановление созна­ния, некоторое учащение пульса. Тоны сердца глухие. Артериальное давление на короткое время повышается, затем резко падает, далее не определяется. Угасают роговичные рефлексы. Дыхание патологического типа (Чейна-Сто­кса). Пациенты во время паузы (апноэ) плохо ориенти­руются в окружаю­щей обстановке или полностью те­ряют сознание, которое может восстанавливаться при возобнов­лении дыхательных движений).

4. Клиническая смерть ещё обратимый этап умирания, переходное состояние между жизнью и смертью. Клинически регистрируется с момента прекращения деятельности ЦНС, кровообращения и /или/ газообмена. Основные изменения происходят в первую очередь в клетках коры головного мозга, которые не могут функционировать без доставки кислорода, поэтому через 20 секунд после остановки кровообращения человек теряет сознание. Принято считать, что у взрослого человека в обычных условиях клиническая смерть продолжается 5-6 мин. В условиях гипотермии может возрастать до 20 мин, увеличен срок клинической смерти у новорождённых. Резко уменьшается в условиях гипертермии, у пожилых и предшествующего патологического процесса.

Признаки клинической смерти:

А) Основные - отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие экскурсий грудной клетки, широкий зрачок без реакции на свет.

Б) Дополнительные - отсутствие сознания, цианоз, арефлексия, отсутствие кровотечения из раны, изолиния на ЭКГ. За это время запасы гликогена в ЦНС полностью истощаются, резко снижаются запасы АТФ, нервная ткань коры к 6-ой минуте полностью умирает.

Биологическая смерть

Биологическая смерть организма - это необратимые изменения во всех органах и тканях и системах организма с распадом белковых структур. Она наступает непосредственно после клинической смерти и диагностируется по клиническим симптомам:

• помутнение и высыхание роговицы на фоне максимально расширенного зрачка на 8-9 мин.

• после остановки кровообращения, симптом Белоглазова или «кошачьего глаза» - при сдавлении глазного яблока - внутреннего и наружного его углов - зрачок принимает щелевидную форму (на 10-12 мин);

• появление пятен Лярше – 2 буроватых треугольника по обе стороны радужки

Явные признаки смерти (отдалённые):

- появление тканевого гипостаза (трупных пятен) в отлогих местах тела начинается через 15-20 мин после наступления биологической смерти.

- трупное окоченение (развивается через 2-4-6 ча­сов по­сле смерти и продолжается от 3-х до 9-ти су­ток);

Из-за трудностей в разграничении обратимого и необ­ратимого состояния реанимационное пособие следует на­чинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффек­тивность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчётли­выми признаками биологической смерти.