Содержание темы

Хотя аномалии плодного яйца, многоплодная беременность и аномалии положення плода встречаються в акушерстве не часто, они приводять к осложненному течению беременности и родов, невозможности самостоятельного родоразрешения, повышают частоту кесаревого сечения, материн скую и перинатальную смертность. Поэтому своевременная діагностика и выбор правильной тактики веденения беременности и родов у таких женщин являються актуальними вопросами современного акушерства а требуют тщательного изучения.

Аномалии пуповины. Изменения длины пуповины. В норме длина пуповины составляет 50-60 см. Если длина більше, то когут наблюдаться обвития пуповиной вокруг шеи и туловища плода, что может приводить к таким осложнениям беременности и родов, как внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного, выпадение пуповины при отхождении околоплодных вод. Укорочение пуповины бывает абсолютным, корда ее длина составляет менее 40 см, и относительным (длина пуповины обычная, но наблюдаются олбвития пуповиной вокруг шеи и туловища плода). Натягивание короткой пуповины может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Узлы пуповины. Различают истинные узлы, которые образуются в результате чрезмерной подвижности эмбриона и плода, и ложные, представляющие собой ограниченные утолщения на пупочной канатике следствие варикозного расширения участка пупочной вены или скопления вартонового студня. Ложные узлы пуповины, как правило, не приводять к каким-либо осложнениям беременности и родов, хотя в отдельных случаях такая пуповина может разорваться во время родов, приводя к гибели плода. Истинные узлы пуповины во время беременности и родов когут затягиваться, что приводит к внутриутробной гипоксии и гибели плода.

Аномалии прикрепления пуповины. Нормальным считается центральное прикрепление пуповины, хотя оно также может быть боковими даже краевым. В таком случае сосуды пуповины проходять по краю плаценты и при разрыве оболочек во время родов также когут разрываться, что приводит к возникновению кровотечения и гибели плода.

Аномалии развития плаценты. Изменение величины и массы плаценты. В конце беременгости соотношение массы плода и плаценты составляет 5,5:1. При отечной форме гемолитической болезни, многоводии, сифилисе размеры и маса плаценты когут бать значительно большими, чем в норме. Иногда образуется так нызваемая пленчатая плацента (placenta membranacea), тога площадь плаценты значительно більше, чем в норме. Причиной могут быть перенесенные в ранник сроки беременности воспалительные процессы эндометрия, тривмирование слизистой оболочки матки во время абортов, выскабливаний, рубцы на матки и т.д.

Изменение формы плаценты. В норме плацента имеет округлую или овальную форму. Иногда она становится продолговатой, подковообразной, бочкообразной, состоит из двух и болем частей, соединенных между собой сосудами (placenta bipartiata або multilobata). Часто встречается плацента с добавочными дольками – placenta succenturiata. Эти дольки могут задерживаться в матке после рождения плаценты, быть причиной кровотечения в последовом и послеродовом периодах или приводить к развитию гнойно-септических осложнений. Поэтому при осмотре плаценты после ее рождения, необходимо обращать внимание на обрыв сосудов на оболочках на некотором расстоянии от края плаценты. В случае выявления обрва сосудов проводят ручную ревизию полости матки с целью удаления добавочной дольки.

Аномалии развития хориона. К аномаліям развития хоріона относят так называемые трофобластические болезни. К ним относят пузырный занок, деструирующий пузырный занок и хорионэпителиому, которые рассматривают как последовательные стадии единого патологического процесса перерождения эпителия хоріона. Некоторые авторы к начальным формам трофобластических болезней относят синтициальный ендометрит (синтициому)

Пузырный занос (mola hydatidosa) – это заболевание плодного яйца, при котором наблюдается гидропическое перерождения ворсин хориона. Частота патологи составляет 0,5-0,7% от общего числа беременностей. Развитие его связывают с неразборчивой пролиферацией эпителия хоріона с изменением формы клеток, их распределения и образованием вакуолей, сопровождающееся исчезновением элементов стромы, замещением их отечной студенистой массой. Таким образом плодное яйцо преобразуется в гронообразный конгломерат, где каждый пузирем является измененной ворсинкой хоріона.

Причина развития трофобластических болезней не установлена. Допускаются в качестве этиологичческих факторов нейроэндокринные нарушения, неполноценность яйцеклетки, инфекционная теория.

Хорион может полностью перерождаться в пузырный занос или чатично. Пузырный занок может бать непролиферирующим и пролиферирующим с проростанием в стенку матки (пенетрирующий или деструирующий пузырный занос).

Клиника пузырного заноса:

• Признаки беременности (аменорея, увеличение матки, ціаноз слизистой оболочки влагалища и т.д.),

• Периодические кровотечения (с кровью выходят пузырьки),

• Отсутствие боли при кровотечении, кровь не сворачивается,

• Интоксикация, рвота, отеки ног, белок в моче,

• Внутриутробная гибель плода,

• Образование двусторонних лютеиновых кист яичников больших размеров.

Диагностика пузырного заноса

• Несоответствие размеров матки сроку беременности (матки больше, чем должна бать в данном сроке беременности),

• Тестообразная консистенция матки,

• флюктуация матки при пальпации,

• части плода при пальпации не определяются, сердцебиение не выслушивается,

• наличие більшого количества хорионического гонадотропина в крови и моче женщины, положительные пробы на определение хорионгонадотропина в моче после ее кипячения (гормон термостабильный) и разведения,

• УЗИ диагностика (картина «снежной бури»).

Беременность при пузырном заносе часто осложняется гестозами. Чаще патология возникает у повторнобеременных и лиц старшого возраста.

Признаки деструюирующего пузырного заноса: боль в животе, болезненность при пальпации определенного участка матки, где возможна перфорація, признаки внутрибрюшного кровотечения, изредка асцит.

Лечение состоит в удаление пузырного заноса (лучше пальцевое, вакуум-аспирация содержимого полости матки, болем опаско – выскабливание полости матки) с послідующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде назначают утеротоники, через 2-3 дня проводять УЗИ и в случае необходимости повторное выскабливание полости матки. Удаление пузырного заноса проводять очень осторожно, учитывая то, что стенки матки тестообразные, можно легко их травмировать.

При деструирующем пузырном заносе проводять удаление матки.

Лютеиновые кисты, сопровождающие пузырный занок, не удаляют, они самостоятельно исчезают после излечения основного заболевания.

Учитывая опасность перерождения заноса в хорионэпителиому за женщиной наблюдают на протяжении 2-х лет. На протяжении первого года исследуют уровень хорионгонадотропина в моче ежемесячно, затем раз в 3-4 месяца. Количество гормона должно уменшаться, разведение мочи, в котором проба будет позитивна также долино уменшаться. Если реакція на наличие гормона в моче була негативной, а затем стала позитивной, больную не обходимо обследовать, чтобы исключить развитие хорионэпителиомы.

Хорионэпителиома. Это одна из самих злокачественных опухолей. Она развивается из эпителия хоріона, потому ее возникновению должна предшествовать беременность. Существуют две теории возникновения опухоли – теория патологи плодного яйца и теорія изменения в материнском обранизме. Чаще развитию хорионэпителиомы предшествует пузырный занок, реже выкидыши, искусственные аборты, роды, внематочная беременность. От последней беременности до развития опухоли может пройти от нескольких месяцев до десятков лет.

Опухоль имеет мягкую консистенцію, темно-багровый цвет, в ней отсутствуют сосуды. Развивается хорионэпителиома чаще в виде узла на участе одного из трубних улов, реже в других местах матки. Метастазирует гематогенным путем.

Клиника:

• Ациклические рецидивирующие маточне кровотечения и кровотечения из мест метастазов во влагалище

• Кровотечения не останавливаются после выскабливания полости матки, возникают и усиливаются при малейшей травматизации (гинекологический осмотр)

• Интоксикация

• Анемизация женщины

• Серозно-кровянистые бели, чередующиеся с кровотечениями

• Болевой синдром редко

• Белок в моче, ускорение СОЭ

• Появление метастазов в легкие, центральную нервую систему, влагалище

• При поражении легкиъ – кашель с кровянистой мокротой,одышка, боль в груди

Диагностика:

• Клиника

• Матка звеличена, мягкой консистенции

• Наличие двусторонних лютеиновых кист

• Появление в большом количестве термостабільного хорионического гонадотропина в крови и моче женщины

• Гистологическое исследование соскоба из полости матки

• УЗИ органов малого таза

• Гистеросальпингография

• Рентгенологическое исследование органов грудной полости

Лечение. Применяют химиотерапию (антагоніст фолиевой кислоты – метотрексат и алкилованные соединения – нитромин, антиметаболіт пуринового обмела – 6-меркаптопурин, противоопухолевые антибіотики – актиноміцин Д и хризомалин). Хирургический метод состоит в удалении матки с придатками и верхней третью влагалища. Наблюдение после лечения долино продовжаться не менее 2-х лет, включать в себя осмотр, гинекологическое исследование, исследование уровня хорионического гонадотропина в моче, рентгеноскопию легких.

Дифференциальную диагностику трофобластических болезней проводять с маточной беременостью, абортом, плацентарным полипом, миомой матки, дисфункциональными маточними кровотечениями, внематочной беременностью, эндометриозом.

Аномалии развития и заболевания амниона. Установлено, что околоплодные воды являються продуктом жизнедеятельности плода и секреции амниома, почти на 70% состоят из первородной мочи. Околоплодные воды выполняют следующие фукции:

• Амортизационная

• Способствуют свободному росту плода в матке

• Обеспечивают гомеостаз плода

• Фосфолипиды околоплодных вод принимают участие в формировании сурфактанту

• Принимают участие в метаболизме гормонов плаценты

• Защищают плод от инфекционных поражений, накапливая иммуноглобулины, лізоцим, комплемент.

В конце беременности количество околоплодных вод в матке составляет 0,5-1,5 л. Если их количество превышает 1,5-2 и более литров, говорять о многоводии (polyhydramnion), если меньше 0,5 л – маловодии (olygohydramnion).

Многоводие. Встречается в 0,5-1,5% к количеству родов. Причины развития многоводия:

• Пороки развития плода

• Заболевания матери (сахарный диабет, нефрит, сифилис, инфекционные заболевания)

• Иммунологическая несовместимость организма матери и плода

• Многоплодная беременность

• Аномалия секреции эпителия хориона.

Многоводие встречается в двуъ формах: острое и хроническое. Острое многоводне развиваетс очень быстро, вызывает у беременной одышку, чувство распирания в животе, сердцебиение, недомагання, отеки, асцит.

Хроническое многоводне развиваетс постепенно, потому організм постепенно приспосабливается к повышенному накоплению амниотической жидкости и клиника не столь выражена.

Диагностика многоводне базируется на выявлении следующих симптомов:

• Несоответствие размеров матки сроку беременности (больше)

• Матка напряжена, чувство распирания живота

• Мелкие части плода пальпируются плохо

• Сердечные тоны плода приглушены

• Симптом флуктуации

• Неустойчивое положение плода

• Вагинально: шейка матки укорочена, плодный пузир напряжен

• УЗИ

Многоводие во время беременности и в родах осложняется:

• Гестозы беременных

• Преждевременные роды

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

• Неправильные положения плода

• Разгибательные вставления головки плода

• Слабость родовой деятельности

• Преждевременное отхождение околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины

• эмболия околоплодными водами

• Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного

• Гипотоническое и атоническое кровотечение

• Субинволюция матки в послеродовом периоде

Дифференциальную диагностику многоводия проводять с многоплодной беременностью, крупным плодом.

При выявлении многоводия беременную не обходимо госпитализировать. При остром многоводии проводять амниотомию и родоразрешение, в том числе и преждевременое. Амниотомию проводять акуратно, воды выпускают очень медленно через пункционную иглу или под контролем пальца, предотвращают выпадение мелких частей плода и пуповины.

При хроническом многоводии беременность пролонгируют до срочных родов, при инфекционном генезе заболевания проводять антибактериальную и противовирусную терапию, назначают препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, системную энзимотерапию.Роды ведут консервативно, проводять амниотомию (делают високий надрыв плодного пузиря, воды выпускают медленно через пункционную иглу или под контролем пальца), профилактику и лечение слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, гипотоничческого кровотечения. При неправильном положении плода проводять кесарево сечение.

Маловодие. Встречается редко. Причиной считают недостаточное развитие и снижение секреторной функции эпителия амниона. Маловодие часто встречается при переношенной беременности. Маловодие также наблюдается при отхождении околоплодных вод во время беременности. Околоплодных вод в матке мало, плодные оболочки расположены близько к поверхности плода, вследствие чего нет русловий для нормального его развития, возникают срощения между плодом и оболочками, которые при движениях плода могут вытягиваться в тяжи, образуя амниотические перетяжки (тяжи Симонарта). Эти тяжи могут приводить к ампутации конечностей плода и других травм. Ребенок часто родается с искривленным позвоночником, косолапостью и другими пороками.

Диагностика базируется на выявлении во время осмотра уменьшенных размеров матки, плод малоподвижен, небольших размеров, помогает УЗИ. Этиотропного лечения маловодия не существует.

Роды при маловодии затяжне, схватки болезненные и малоэффективные, родовая деятельность дискоординированная, плодный пузир плоский, разрывается с опозданием, часто внутриутробная гипокия плода. Для ускорения родов рекомендовано проводить раннюю амниотомию.

Многоплодная беременность. Многоплодной называют беременность, при которой в полости матки одновременно розвиваються два и болем плодов. Частота – 0,7-1,6%. Причины многоплодной беременности:

• Наследственность

• Стимуляция овуляции гормональными препаратами

• Прием гормональных препаратов с целью контрацепции или для регуляции оварио-менструального цикла

• Оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле

• Оплодотворение яйцеклеток, одновременно созревших в разных фолликулах

• Оплодотворение яйцеклеток, имеющих два и более ядер

• Возраст женщины (до 18 и после 30 лет).

Близнецов, которые розвились из двух и более яйцеклетов, называют двух- или многояйцевыми, из одной яйцеклетки - однояйцевыми. Однояйцевые двойняшки имеют совместную децидуальную и хориальную оболочки и собственную амниотическую оболочку (монохориальная биамниотичная двойня). Хотя бывают случаи, когда близнецы розвиваються в одном амнионе (монохориальная моноамниотическая двойня), что часто осложняется срощением плодов (сиамские близнецы). Оболочки в перегородке между плодными пузирями складываются так: амнион-амнион. Близнецы всегда однополые.

Двуяйцевые близнецы имеет каждый собственную амниотическую и хориальную оболочку (биамнионическая бихориальная двойня), собственную плаценту. Таким образом, перегородка между плодными пузирями состоит из 4-х оболочек: амнион-хорион-хорион-амнион. Капсулярная оболочка может бать общей и отдельной для каждого плода. Близнецы могут быть одно- и разнополыми.

Беременные с двойней часто жалуються на утомляемость, одышку, сердцебиение, запоры. Часто беременность осложняется анемией, гестозами, многоводием, невынашиванием беременности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, неправильным положением одного или обох плодов, внутриутробной гипоксией, гибелью одного из плодов. Возможно развитие так называемого синдрома обкрадывания (синдром фето-фетальной трансфузии), когда один плод кровоснабжается за счет другого (плод-реципиент), вплоть до гибели другого плода (плод-донор), который может мумифицироваться и превращаться в «бумажный» плод (если гибель произошла в ранние сроки беременности).

Тактику ведения беременности при гибели одного из плодов определяют в зависимости от того, двійня бихориальная (беременность пролонгируют) или монохориальная (беременность прерывают).

Диагностика многоплодной беременности базируется на следующих признаках:

• Определение трех и более крупних частей плода в матке (головок и тазовых концов)

• Прослушивание двух и более сердцебиений плода в разной частотой (раз ница на 10 и болем ударов) с наличием глухого участка между местами выслушивания

• Небольшие размеры предлежащей части при значительном объеме матки и высоком стоянии ее дна

• Большая прибавка массы тела беременной без святи с отеками и перееданием

• Несоответствие матки сроку беременности (больше)

• Может пальпироваться углубление в дне матки или по передней стенке, как граница между двумя плодами

• Часто многоводие

• УЗИ

Многоплодную беременность не обходимо дифференцировать с многоводием и крупным плодом.

Течение родов при многоплодии может бать нормальным, хотя нередко наблюдаются следующие осложнения:

• Преждевременные роды

• Несвоевременное излитие околоплодных вод, позний разрыв плодных оболочек второго плода

• Аномалии родовой деятельности (слабость)

• Затяжные роды

• Преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого

• Самоповоротиі неправильное положение второго плода в матке после рождения первого

• Коллизия (сцепление) близнецов при одновременном вхождении в таз обоих плодов

• Внутриутробная гипоксия, асфиксия новорожденных, мертворожденне

• Гипо- и атонические кровотечения

• Субинволюция матки в послеродовом периоде

Ведение родов может бать консервативныи или оперативным (кесарево сечение). В родах следят за развитием родовой деятельности, проводят профілактику и лечение аномалий родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плодов. После рождения первого плода наружными методами проводять определение положення и выслушивают сердцебиение второго плода. Перевязывают не только плодовый, но и материнський конец пуповины. При правильном положении плода проводять амниотомию и консервативное родоразрешение. При неправильном положении второго плода проводять натужно-внутренний поворот плода на ножку или кесарево сечение, если поворот безуспешен. В последовом периоде проводять профилактику гипотонического кровотечения. В послеродовом периоде назначают утеротоники.

Близнецы часто рождаются недоношенными с малой массой тела, потому требуют усиленного внимания неонатологов. Хотя возможно, что один плод будет иметь значительно большую массу (плод-реципиент), чем другой (плод-донор).

Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности:

• Тазовое предлежаниепервого плода при двойне

• Неправильное положение первого плода

• Наличие тройни и большего количества плодов

• Неготовность родових путей после 38 недель беременности и внутриутробное страдание плодов

• Многоплодная беременность вследствие ЭКО

Неправильные положения плода. К неправильным положенням плода относят поперечное и косое положення. Поперечным называется положение, при котором продольная ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, косым – корда образуется острый угол. Частота неправильных положений плода составляет 0,5-0,75% всех родов. Неправильные положения плода обращают внимание с 35-й недели беременности, поскольку с этого срока плод фиксирован в матке и такое положение сохраняется до родов.

Позиция плода при неправильных положениях определяется по головке: головка слева – 1 позиция, головка справа – 11 позиция, вид – по спинке: спинка обернута к передней стенке матки – передний вид, к задней – задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению к дну матки или входу в малый таз: если спинка плода обернута книзу - это situs dorso-inferior, кверху - situs dorso-superior. В первом случае операція натужно-внутреннего поворота выполняется сложнее. Предлежащая часть при направильных положеннях плода отсутствует.

Причины неправильных положений плода – условия, которые способствуют повышенной подвижности плода в матке или делают невозможным продольное положение плода:

• Многоводне

• Многоплодие

• Вялсть мышц передней брюшной стенки

• Узкий таз

• Предлежание плаценты

• Опухоли и амниотические тяжи в нижних отделах матки

• Аномалии развития матки

• Недоношенность

Диагностика неправильных положений плода:

• Матка имеет поперечно-овальную форму

• Дно матки рас положено ниже, чем долино быть в данном сроке беременности

• При наружной акушер ской пальпации в бокових отделах матки пальпируются крупне части плода (головка, тазовый конец), предлежащая часть отсутствует

• Сердцебиение плода лучше прослушивается на уровне пупка

• УЗИ

• В родах после отхождения околоплодных вод при влагалищном исследовании пальпируется бок плода, плечико, лопатка, ручка, спинка

Течение беременности. Беременность, как правило, протекает без особенных ослонений, хотя чаще происходят преждевременные роды, которые начинаються преждевременным излитием околоплодных вод с выпадением мелких частей плода и пуповины. Косое положение плода с началом родовой деятельности может справиться в правильное.

Течение родов имеет ряд серьезных осложнений:

• Преждевременное излитие околоплодных вод, вследствие отсутствия пояса соприкосновения и разделение околоплодных вод на передние и задник (отсутствует предлежащая часть)

• При излитии вод может выпать мелкая часть плода или пуповина

• Запущеное поперечное положение плода

• Разрыв матки, шок, смерть женщины

• Внутриутробная гипоксия и гибель плода

• Инфицирование плода при выпадении мелких частей и пуповины

Редко роды при поперечном положении заканчиваются самостоятельно в результате самоповорота (eversio spontanea), самоизгиба (evalutia foetus spontanea) или рождения плода двойным туловищем (partus conduplicatio corpora). Такой результат возможен при глибоко недоношенном или мертвом мацерированном плоде.

Ведение беременности состоит в своевременном выявлении неправильних положений плода. В сроке беременности 30 недель можно назначить коррегирующую гімнастику. Раньше, если гімнастика не давала эффекта, в сроке беременности 33-34 недели проводили наружный профилактический поворот плода по Б.А. Архангельскому. В современных условиях, учитывая возможные осложнения, данный поворот не проводять. При сохранении неправильного положення беременую госпитализируют за две недели до родов.

Ведение родов. Роди доношенным плодом при поперечном положении не могут завершиться самостоятельно, роды ведут путем кесарева сечения в плановом порядке или с возникновением спонтанной родовой деятельности.

После отхождения околоплодных вод может возникнуть такое осложнение, как запущенное поперечное положение плода. При этом после отхождения вод происходит выпадение ручки плода, с каждой схваткой плечико вкалачивается в таз, плод становится неподвижным. Постепенно почти весь плод переходит в нижний сегмент матки, который перерастягивается, истончается, возникает угроза и разрыв матки. Плод при этом гибнет. Тактика при запущенном поперечном положении плода состоит в неотложном выключении родовой деятельности (наркоз), выполнении плодоразрушающей операции – декапитации на мертвом плоде. Если плод жив, выполняют кесарево сечение.

Акушерский поворот (versus obstetrica) – операция, при которой неудачное (неправильное) положение плода переводят в другое – всегда в продольное положение плода.

Варианты операции:

1. Наружный поворот

2. Наружно-внутренний (комбинированный поворот):

• При полном раскрытии шейки матки (классический)

• При неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстон-Гиксу) – не выполняется.

Наружный профилактический поворот плода по Архангельскому.

Показания к операции: неправильное положение плода, тазовое предлежание.

Операцию проводять в сроке 33-35 недель беременности.

Условия: - подвижность плода в матке

• Целый плодный пузырь

• Нормальные размеры таза

• Нормальные размеры головки плода

• Удовлетворительное состояние женщины и плода

• Отсутствие отягещенного акушерського анамнеза

• Правильное определение позиции плода

Противопоказания: - узкий таз

• Недостаточная подвижность плода в матке

• Многоводне, многоплодие

• Кровотечения во время беременности

• Угроза преждевременных родов

• Внутриутробное страдание плода

Осложнения: - преждевременные роды

• Преждевременная от слойка нормально расположенной плаценты

• Внутриутробная гипоксия плода

Технка операции. Женщина опорожняет мочевой пузир и прямую кишку. Врач садится справа от женщины лицом к ее лицу, одну руку кладет на головку плода, другую – на тазовый конец. Придерживаясь тройного правила, проводять поворот таким образом, что ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка – в сторону головки, а головка должна бать прижата к грудной клетке плода. Поворот считается завершенням, когда голова местилась ко входу в малый таз. В процес се поворота и после него обязетельно выслушивают сердцебиение плода и оценивают тонус матки. Для фиксации плода в правильном положении с обох сторон матки кладут валики из пеленок и прибинтовывают простынями. Возникновение каких-либо ослонений требует прекращения операции.

Классический натужно-внутренний поворот плода на ножку.

Показания: неправильное положение второго плода при двойне после рождения первого плода.

Условия: - подвижность плода в матке

• Полное раскрытие маточного зева

• Плодный пузир цел или воды только отошли

• Клиническое соответствие размеров таза и плода

• Живой плод

Противопоказания: - угроза или разрыв матки

• Запущеное поперечное положение плода

• Мертвый плод

Операция выполняется под общим наркозом.

Моменты операции:

1. Вибор и введение руки в матку

2. Отыскание и захват ножки плода

3. Собственно поворот

Первый момент. Акушер вводит в матку ту руку, которая соответствует позиции (левую при первуй, правую при второй позиции). Если плодный пузир цел, его предварительно вскрывают. Вторую луку врач кладет на дном матки.

Второй момент. Отыскивают ножку плода, двигаясь вдоль бока плода до ягодиц, бедра и голени. Захватывают ножку в зависимости от вида позиции: при переднем лучше захватить заднюю (что лежит ниже) ножку, при заднем – переднюю (что лежит више). Ножка захватывается двумя пальцами или всей рукой за голень.

Захватывая ножку плода, не обходимо отличить ее от ручки: на ножке есть пяточная кость, короткие пальчики, нет більшого угла между большим пальцем стопы и другими пальчиками, колено имеет надколенник.

Третий момент – собственно поворот проводят вне схватки. Наружной рукой отодвигают головку плода ко дну матки, внутренняя рука низводит ножку во влагалище и выводит ее из половой щели. Поворот считают завершенням, когда ножку плода выведено из половой щели до колена, а головка находится в дне матки.

Сразу после опончания операции приступают к экстракции плода за тазовый конец.

Разгибательные предлежания плода. Правильным считают согнутое (затылочное) предлежание плода, когда проводной точкой является малый родичок. Разгибательные предлежания считаются неправильними. К ним относят:

1. Переднеголовное (1 степень разгибания головки)

2. Лобное (2 степень)

3. Лицевое (3 степень разгибания).

Они составляют 0,5-1% всех случав родов. Причины:

• Снижение тонуса и некоординированные сокращения мышц матки

• узкий таз

• снижение тонуса мышц передней брюшной стенки и тазового дна

• Маленькие или слишком большие размеры плода

• Опухоль щитовидной железы плода

• Тугоподвиность в атланто-затылочном суставеі плода

• Многоводне

• Мертвый плод.

Диагностика разгибательных предлежаний головки плода базируется на даннях влагалищного исследования в родах. При переднеголовном предлежании одновременно пальпируется большой и малый родичок, лежащие на одном уровне, сагиталный шов находится в поперечном раз мере плоскости входа в малый таз.

При лобном предлежании во время влагалищного осмотра пальпируется лоб лобным швом, передний угол більшого родичка, корень носа и надбровные дуги.

При лицевом предлежании при наружном акушерском исследовании пальпируют углубление между спинкой и головкой плода с одной стороны, с другой – підбородок, сердцебиение лучше прослушивается со стороны грудной клетки, вагинально определяют підбородок, нос, надбровные дуги, верх глазной ямки. Важно, что вид при лицевом предлежании определяют по підбородку, а не по спинке плода: если підбородок повернут кпереди – передний, кзади – задний вид. Лицевое предлежание не обходимо дифференцировать с ягодичным. При лицевом предлежании пальпируются вишеперечисленные ориентиры, при ягодичном – копчик, крестец, седалищные бугри, наружные половые органы у мальчиков, ножки в случае сметанного ягодичного предлежания.

Помогает в постановке диагноза УЗИ.

Особенности биомеханизма родов. Роды при разгибательных предлежаниях проходять в заднем виде.

При переднеголовном предлежанмм в первом моменте биомеханизма происходит не сгибание, а разгибание головки 1-й степени. Сагитальный шов вставляется в поперечном раз мере плоскости входа в малый таз, проводная точка – большой родичок, головка прорезывается по діаметру прямого раз мера (12 см, окружность 35 см). Во втором моменте биомеханизма родов по мере опускання головка поворачивается затилком к крестцу. Третий момент – сгибание головки вокруг точки фиксации – области переносицы – вокруг нижнего края симфиза, рождаются теменные горбы, и вокруг второй точки фиксации – затылочного бугра – происходит разгибание головки и ее рождение. Четвертый момент происходит без особенной. При прееднеголовном предлежании головки родовая опухоль расположена в области большого родичка (башенная головка). Учитывая то, что головка проходит все плоскости малого таза по діаметру прямого раз мера, роды затяжне, осложняются повышенным травматизмом матери и плода, клинически узким тазом. При небольших размерах плода и достаточных раз мерах таза роды заканчиваются самостоятельно, при возникновении клинического несоответствия решают вопрос о кесаревом сечении.

При лобном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит разгибание головки 2-й степени, головка вставляется лобным швом в поперечном раз мере плоскости входа в малый таз, проводной точкой является середина лобного шва, головка проходит все плоскости малого таза по диаметру большого косого размера (13 см, окружность 42 см). Учитывая возникновение клинического несоответствия, роды на этом моменте заканчиваются, их завершают путем операции кесарева сечения. Самостоятельные роды возможны только в случае глибоко недоношеного плода и больших размеров таза женщины. Особенностью второго момента есть поворот головки затилком назад (задний вид). В третьем моменте вначале происходит сгибание головки вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти под. лобковой дугой до образования второй точки фиксации – затылочного бугра о верхушку копчика. Головка разгибается и рождается. Четвертый момент – без особенностей.

При лицевом предлежании головки в первом моменте происходит разгибание 3-й степени. Головка вставляется лицевой линей у косой раз мер плоскости входа в малый таз, проводная точка – подбородок, головка прорезывается по диаметру вертикального раз мера (9,5 см, окружность 32 см). Внутренний поворот головка может совершать подбородком кпереди – образуется передний вид, или кзади – задний вид.При заднем виде самостоятельные роды невозможны. Третий момент биомеханизма характеризуется сгибанием головки после фиксации подъязычной костью о лонную дугу, происходит рождение головки. Четвертый момент – без особенностей.

Таким образом, роды при разгибательных предлежаниях головки длительные, осложняются аномалиями родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод, возникновением клинически узкого таза, родовым травматизмом со стороны матери и плода, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, послеродовыми воспалительными заболеваниями. Лобное вставление головки, а также задний вид (по подбородку) лицевого предлежания головки плода является показаним к кесареву сече нию.

Асинклитические вставления головки плода. При нормальных родах головка плода вставляется в плоскость входа в малый таз таким образом, что сагитальный шов раположен на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса – синклитическое вставление головки. Если сагитальный шов расположен ближе к мысу или лонному симфізу, такое вставление называют асинклитическим. Различают передний асинклитизм (асинклитизм Негеле) – сагитальный шов расположен ближе к мысу, при этом первой в малый таз опускается передняя теменная кость – переднетеменное вставление головки; и задний (асинклитизм Лицмана) – сагитальный шов расположен ближе к симфізу, в таз первуй вступает задняя теменная кость – заднетеменное вставление. Выраженные степени асинклитического вставления головки стают причиной клинического несоответствия и приводять к завершению родов путем кесарева сечения.

Причиной асинклитического вставления головки являються: анатомически узкий таз (общеравномерносуженный, чаще – плоские тазы), в’яла передняя брюшная стенка, прилежание ручки к головке плода

Диагностика данного вставления головки плода происходит при влагалищном исследовании в родах, желательно после отхождения околоплодных вод – отмечают отклонение сагітального шва от срединного положення.

Течение родов при переднем асинклитизме более благоприятное, чем при заднем. При этом головка длительное время находится в плоскости входа в малый таз, затем под. влиянием родовой деятельности передняя теменная кость постепенно глубже опускается в малый таз, и после этого опускается задняя теменная кость. При выраженном асинклитизме головка значительно изменяет конфигурацию, приобретая косую форму с явлениями вдавления в костях черепа.

Различают три степени заднего асинклитизма: 1 – заднетеменное наклонение (сагитальный шов проходит на 1-1,5 см от поперечного раз мера плоскости входа в малый таз), 2 – заднетеменное вставление (сагитальный шов проходит сразу за верхним краем лобковой кости), 3 степень – заднеушное вставление – сагитальный шов стоит више лобкового симфиза, при этом при влагалищном исследовании можно прощупать заднее ушко плода. Течение родов при заднем асинклитизме является болем неблагоприятным, часто осложняется формированием клинически узкого таза, роды затяжне, сопровождаются повышенным травматизмом со стороны матери и плода, аномалиями родовой деятельности, внутриутробной гипоксией плода. 2 и 3 степень заднего асинклитизма являються показаниями к кесареву сечению.

Высокое прямое стояние сагитального шва. При нормальном течении родов головка вставляется в плоскость входа в малый таз в поперечном или косом раз мер. Состояние, когда головка плода входит в малый таз сагитальным швом соответственно прямому раз меру плоскости входа в малый таз (истинная кон’югата) называют високим прямым стоянцем сагітального шва. Частота 0,9-1,2%. Причинами является узкий таз (поперечно суженный), изменение формы головки (поперечный размер больший малого косого), снижение тонуса матки и передней брюшной стенки.

Диагноз устанавливают при наружном исследовании: обращает внимание маленькие размеры головки (поскольку пальпируется в поперечном раз мере), прощупывается затылок млм подбородок над лоном, при влагалищном исследовании определяют сагитальный шов в прямом раз мере плоскости входа в малый таз, малый родичок обращен вперед (передний вид) или назад (задний вид), крестцовая впадина не заполнена головкой.

Особенностью биомеханизма родов при высоком прямом стоянии головки есть усиленное сгибание головки, отсутствие внутренней ротации – головка опускается в прямом раз мере до тазового дна.

Во время родов возможны следующие осложнения: аномалии родовой деятельности, длительное стояние головки в одной плоскоси, как следствие – родовой травматизм со стороны матери и плода, образование свищей в будущем, роды затягиваются, возникает внутриутробная гипоксия плода. При заднем виде високого прямого стояния сагітального шва самостоятельные роды невозможны при доношенной беременности, потому проводят кесарево сечение или плодоразрушающую операцію на мертвом плоде.

Низкое поперечное стояние сагитального шва. Это такое отклонение от нормального биомеханизма родов, при котором не происходит внутренней ротации в полости малого таза, ы сагитальный шов оказывается в поперечном размере плоскости выхода из малого таза. Различают среднее поперечное стояние сагітального шва – шов расположен в поперечном размере полости малого таза, и низкое поперечное стояние – сагитальный шов находится в поперечном раз мере плоскости выхода малого таза.

Такое отклонение наиболее часто встречается при простом плоском тазе. Ротация головки при этом происходит на тазовом дне. Ведение родов – выжидательное. Под влиянием родовой деятельности сагитальный шов переходит в прямой размер плоскости выхода, и головка рождается, как обачно. Возможные осложнения – сжатие м’яких тканей и развитие свищей в послеродовом периоде, восходящая инфекция, гипоксия плода. При возникновении акушерських ослонений тактику ведения родов пересматривают – накладывают акушерские щипці или проводять краниотомию на мертвом плоде.

Материалы к самоконтролю (прилагаются)