Качество в медицинском контексте: клиника иноу (inoue)

Специализацией клиники Иноу (Inoue) в Осаке, Япония, является гемодиализ. В ней работают 22 врача и 420 медицинских работников. В отделении гемодиализа име­ются 127 коек для госпитализированных пациентов и 180 коек для пациентов дневного стационара.

Это еще один пример того, как сбор данных (составление тревожных рапортов) способствуют значительному улучшению обстановки в клинике.

ТРЕВОЖНЫЕ РАПОРТЫ КАК СРЕДСТВО ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА

В 1985 директор клиники Д-р Такаши Иноу (Dr. Takashi Inoue), узнал об использо­вании тревожных рапортов в обрабатывающей промышленности. Согласно этой сис­теме, каждый раз, когда оператор на рабочем месте наблюдает потенциально опасную ситуацию, он или она должны подать тревожный рапорт. На его основе впоследствии будут приняты меры по устранению причин, повлекших за собой такую ситуацию. Так как клиника не была застрахована от возникновения несчастных случаев, в компании Иноу (Inoue) оценили идею сбора данных о тревожных симптомах для предотвраще­ния несчастных случаев.

Зачастую несчастные случаи являются результатом чьих-либо небрежных действий, и заполнение тревожного рапорта равносильно указанию на его ошибки. Благодаря введению использования тревожных рапортов в клинике Иноу (Inoue) у каждого со­трудника появилось осознание того, что целью такого рапорта являлось обеспечение безопасности клиентов (пациентов), а не обвинение коллег, допустивших ошибки. Ук­репление гарантии качества является главной целью, отметил доктор Такаши Иноу и, чтобы этого добиться, каждый должен быть предельно честным и уметь признать свои ошибки. В противном случае, на улучшение не стоит надеяться.

Медицинский персонал клиники изучил Закон безопасности Хайнриха (Heinrich's Law). Хайнрих пришел к выводу, что из 330 несчастных случаев на производстве 300 не влекут за собой никаких серьезных повреждений, 29 приводят к незначительным повреждениям и 1 имеет трагические последствия (См. рис. Q.)

Для того чтобы избежать такого одного случая, Хайнрих (Heinrich) убедил, что необходимо сократить как общее количество незначительных происшествий, так и об­щее количество происшествий не приводящих ни к каким серьезным последствиям.

Клиника Иноу (Inoue) классифицировала свои тревожные рапорты по следующим категориям модели Хайнриха, и установила свои стандарты. Тревожные рапорты необ­ходимы в следующих случаях:

1. Попадание воздуха: Если в результате диализа пациенту попал воздух

2. Кровотечение: При наличии потери более 10 ml крови

3. Свертывание крови: Если необходимо заменить систему диализатора

4. Утечка: При наличии какого-либо разрыва Неверное лекарство или доза: В любом случае, когда пациенту было назначено неверное лекарство или введен невер­ный раствор, даже если это не повлекло за собой никаких последствий

5. Неправильная очередность удаления игл: Если игла была полностью удалена из тела, даже если это не вызвало кровотечения

6. Отказ системы: Если существовала необходимость замены диализатора

7. Утечка воды: Если произошла утечка воды в любом количестве, превышаю­

щем или недостающем установленные 500 грамм, или если эта процедура заняла больше 30 положенных минут.

Ежедневная подача тревожных рапортов способствует значительному улучшению осведомленности среднего медицинского персонала в вопросе обеспечения безопас­ности.

В прежние времена те люди, действия которых могли привести к возникновению несчастного случая, и, следовательно, включенные в тревожный рапорт, могли спро­сить: "Кто предоставил эти данные?" Были случаи, когда сами врачи задавали этот вопрос. Но с течением времени все в клинике стали относиться к составлению тревож­ных рапортов как к повседневной работе и как к способу, позволяющему пересмотреть и улучшить рабочий процесс. Таким образом, составление тревожных рапортов помог­ло каждому медработнику пересмотреть свою собственную методику работы.

Например, однажды медсестра попыталась сделать пациенту гемостатическую инъекцию. Пациент сказал: «Обычно мне не назначали никаких инъекций». Когда мед­сестра проверила историю болезни, она убедилась, что пациент был прав. Эта ситуа­ция имела место из-за того, что медсестра впервые столкнулась с данным пациентом и еще не успела получить о нем всей необходимой информации от предыдущей медсес­тры. Обычно ошибочно сделанная гемостатическая инъекция не представляет собой серьезной опасности, но в клинике Иноу (Inoue) такой случай должен классифициро­ваться как чрезвычайный. Необходимо составить тревожный рапорт и разработать меры для предотвращения подобных ситуаций в будущем.

Ежедневно рапорты собираются на каждом посту медсестры и передаются руко­водству. Каждый месяц руководство собирает эти рапорты и затем отправляет свое зак­лючение персоналу. Каждому отделению вменяется в обязанность принятие срочных мер по каждому конкретному случаю и предоставление отчета по ним. Если решение найти нелегко и для этого требуется дополнительное время, он направляется на общее рассмотрение рабочей группе по повышению качества.

Другие примеры тревожных ситуаций, зарегистрированные в клинике:

• Во время начала проведения диализа, полость артерии была обнаружена пус­той. Это произошло вследствие нарушения заливки.

• Гепариновый переключатель не был включен, что было обнаружено при повтор­ной проверке. К счастью, свертывания крови не произошло.

• После процедуры гемодиализа иглы были извлечены в неправильной последо­вательности и произошло небольшое кровотечение.

• Был получен не тот раствор для инъекции, но эта ошибка была обнаружена до введения раствора.

год	Кол-во процедур анализа	Допустимый предел Утечки воды		Случаи свертывания крови	Кровотечения
1991	63,522	88	0,14%	21 (0,03%)	27 (0,04%)
1992	72,082	109	0,15%	55 (0,08%)	34 (0,05%)
1993	73,240	147	0,2%	75 (0,10%)	14 (0,02%)
1994	71,792	105	0,15%	49 (0,07%)	17 (0,02%)

Следующая таблица приводит список проблем, возникающих во время выполне­ния процедуры диализа в процентном соотношении:

В 1993 году в клинике общее количество тревожных рапортов составило 830 по

следующим категориям:

Неверно назначенное 41%

лекарство или инъекция

Утечка воды 23%

Свертывание крови 17%

Попадание воздуха 10%

Кровотечение 9%

РАБОЧИЕ ГРУППЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА

Другой характерной чертой концепции (kaizen) в клинике Иноу (Inoue) является

год	Количество рабочих групп	Количество занятых в них человек
1983	10	127
1985	18	132
1990	23	282
1995	41	429

активная работа групп по повышению качества, которая оыла начата в 1983. следую­щая таблица показывает, насколько увеличилось количество групп по повышению ка­чества за последние несколько лет.

Основные вопросы, рассматриваемые группами по повышению качества: каче­ство, эффективность, безопасность и стоимость. В целом 189 проектов было завершено с момента организации первой рабочей группы.

Остальные вопросы, рассматриваемые в клинике группами по повышению качества:

• Усовершенствование клинических видов диагностики

• Усовершенствование безаварийного переключателя кровяной помпы с целью

выявления нарушений работы аппарата диализа.

• Исключение ошибочных дозировок

• Уменьшение времени ожидания диализа

• Устранение ошибок переключения на аппарате, контролирующем утечку возду­ха

• Оптимальный запас лекарственных препаратов :

• Сокращение повреждений рентгеновской пленки

• Сокращение ошибок при назначении особых диетических блюд

Для получения оценки эффективности работы клиники, руководство уделяет не­мало внимания сбору данных из следующих различных источников:

• Жалобы пациентов

• Замечания пациентов на момент выписки из клиники

• Рецензия, полученная от третьего лица

• Меры, принятые для устранения происшествия

• Случаи со смертельным исходом

• Особые симптомы пациентов

• "Горячая почта" от пациентов директору клиники

Клиника дает возможность своему медицинскому персоналу пройти курс лечения

в качестве пациентов. В 1994 году шестнадцать медсестер прошли процедуру гемоди­ализа, один человек из управленческого звена имел возможность опробовать инвалид­ное кресло, два секретаря принимали слабительные средства, и один служащий про­шел процедуру ФГС. Ниже приведены заметки сотрудников, прошедших данные виды лечения в 1995: -

• Медсестра А; "Я имела возможность пройти процедуру гемодиализа в качестве пациента. Я думала, что самой сильной будет боль от введения иглы в вену, но когда мне пришлось держать руку вытянутой в течение трех с половиной часов, мышечная боль в области плеча и локтя оказалась гораздо сильнее. Из-за этой боли в правой руке я не могла ни выпить чашку чая, ни позавтракать лежа в постели".

• Медсестра В: "Я «правша», и так как в правой руке была игла, мне пришлось

есть левой рукой. Я не могла есть ничего из Китайской кухни, а только рисовые клец­ки, хотя я была очень голодна. Мне было любопытно узнать, кто будет моей приходя­щей медсестрой и надеялась, что это будет кто-то, умеющий безболезненно делать инъ­екции. Обычно, когда я сама-выступаю в роли медсестры и слышу что-то подобное от пациента, я расстраиваюсь, так как я всегда стараюсь выполнить свою работу наилуч­шим способом."

• Медсестра С: "Когда я лежала в постели, мне было очень нелегко. Мне кажется, пациент чувствует то же самое. Мне стало намного легче, когда подошла медсестра и спросила: «У вас все в порядке?» Когда ты снимаешь свой белый халат и ложишься в постель, ты чувствуешь себя каким-то очень немощным. Когда ты лежишь в постели человек, стоящий над тобой, кажется очень высоким, и вообще врач выглядит действи­тельно огромным! Это ощущения, кардинально отличающиеся от тех, которые ты испытываешь, будучи медсестрой.

Для лежащего в постели любой человек выглядит большим! Просто я думаю, что мы не должны разговаривать с пациентами сверху вниз".

• Медсестра D: "Мне кажется, что отдельные пациенты стесняются звать медсес­

тру, даже если они её хорошо знают. Было бы лучше, если бы мы не дожидались пока они нас позовут, а сами бы к ним шли, предвидя их нужды. Я думаю, они не должны испытывать неудобство, чтобы нас позвать, а мы должны проявлять инициативу и сами их вызывать."

• Административный работник: "Я попробовал сидеть в инвалидном кресле. Я

обнаружил, что кнопка в лифте расположена слишком высоко и неудобна для нажатия.

• К нам никогда не поступали подобные жалобы от пациентов, но так или иначе они вынуждены обращаться к кому-то еще за помощью. "

В дополнение к приобретению такого ценного опыта из первых рук, желание мед­персонала поработать в других областях, не связанных с их обычным местом работы, также всячески поощряется. Это помогает им понять, как идет работа в других отделе­ниях и помогает в создании команды, работа которой основана на взаимодействии этих отделений.