Decursus morbi

Дата	Стан хворого	Призначення
2.12.97 t = 36,4 0С чсс 70 /хв. чд 20 /хв. АТ 110/85 мм рт. ст. 4.12.97 t = 36,9 0С чсс 75 /хв. чд 19 /хв. АТ 130/80 мм рт. ст.	Продовжують турбувати болі в поперековій ділянці, що підсилюються при тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна. Загальний стан середньої важкості. Внутрішні органи - без ознак патології. На правій нижній кінцівці- гіперестезія ззаду (D>S), гіпорефлексія (D<S), знижений тонус м'язів задньої поверхні стегна. Проведено перший сеанс сухого горизонтального витяжіння. Куратор: Стан дещо покращився, зменшились больові відчуття в поперековій ділянці та в ділянці стегна і гомілки. Продовжують турбувати болі в поперековій ділянці, що підсилюються при тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна. Загальний стан середньої важкості. Внутрішні органи - без ознак патології. Фіз. відправлення не порушені, сон та апетит збережені. На правій нижній кінцівці- гіперестезія ззаду (D>S), гіпорефлексія (D<S), знижений тонус м'язів задньої поверхні стегна. Проведено другий сеанс сухого горизонтального витяжіння, після якого хвора почуває себе нормально. Куратор:	1. Лікування згідно листка призначень, бурінекс- відмінити 2. Консультація невропатолога, 3. Біохімічний аналіз крові, 4. Загальний аналіз крові, 5. Коагулограма, 6. Загальний аналіз сечі Лікування- згідно наміченого плану.

Prognosis

Для функції - відносно сриятливий, враховуючи генез захворювання, своєчасність звернення за медичною допомогою, призначення ефективного лікування та розуміння хворою потреби у такому лікуванні.

Для видужання - відносно сприятливий, з тих самих причин.

Для роботи - сприятливий.

Для життя - сприятливий.

Diagnosis definita

Остеохондроз поперекового відділу хребта. Деформуючий спондилоартроз поперекового відділу хребта. Вторинний правобічний попереково-крижовий радикуліт.

Епікриз

Щерба Розалія Дмитрівна, віком 50 р., що проживає в с. Крихівці, поступила 1.12.1997 о 11.20 травматологічне відділення Івано-Франківської МКЛ №1 із скаргами на помірні періодичні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, нахилах вперед, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна

З анамнезу хвороби відомо, що пацієнтка хворіє упродовж 4-ох років, неодноразово лікувалась в амбулаторних і стаціонарних умовах

При об'єктивному обстеженні з боку внутрішніх органів патології не виявлено.

Обстеження ортопедичного статусу і місця хвороби виявило: посилення поперекового лордозу при огляді поперекової ділянки у положенні хворої стоячи, рухи хребетного стовпа обмежені при нахилах, напружені м'язи, що випрямляють хребетний стовп, шкірні покриви вологі, виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L₄-L₅ та при натисканні на остисті відростки цих хребців, позитивні симптоми "натягу" (Ласега, Нері, Дежеріна, Віленкіна),обмежена рухомість в суглобах правої нижньої кінцівки (кульшовий суглоб: згинання/розгинання: правий- 60⁰/10⁰, лівий-120⁰/80⁰; відведення/приведення: правий- 10⁰/8⁰, лівий-50⁰/40⁰; зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 10⁰/10⁰, лівий-50⁰/50⁰; колінний суглоб: згинання/розгинання: правий- 100⁰/0⁰, лівий-120⁰/5⁰; гомілковоступневий суглоб: згинання/розгинання: правий- 30⁰/10⁰, лівий-40⁰/20⁰`), знижена м'язева сила нижніх кінцівок (правої- 3 бали, лівої- 5 балів), порушена за корінцевим типом шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки (спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців (D>S)), колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають (D<S).

Проведено обстеження: рентгенографія поперекового відділу хребта в прямій і боковій проекціях від 2.12.97; виявлено в зоні L₄-L₅ - зменшення висоти міжхребцевого диску, склеротичні зміни в субхондральній частині хребців, нерівномірність і склерозованість хрящових пластинок, згладженість поперекового лордозу, деформуючий артроз з остеофітами суглобових відростків, підвивих тіла IV поперекового хребця дозаду;

загальний аналіз крові від 2.12.97: Гемоглобін 112 г/л, Еритроцити 2,7  10¹² /л, КП 0,9 , Лейкоцити 6,3  10⁹ /л, П 3%, С 51%, Е 6%,

Л 1%, М 9%, ШОЕ 23 мм/год.

Призначено лікування: режим суворий ліжковий (на ліжку із щитом, 7 днів), стіл № 15, сухе горизонтальне витяжіння вантажем (по загальноприйнятій методиці), медикаментозна терапія (натрію хлорид з бурінексом N 5, фельден 0,02-1 мл N 5, юнікап Т- по 1т. 3 р./д., ФіБС- по 1 мл п/ш N 15, прозерин- по 1 мл 0,05% п/ш N 15), фізіотерапевтичне лікування (струми Бернара, електрофорез з новокаїном на поперекову ділянку, фонофорез з гідрокортизонно-аналгіновою сумішшю, парафіново-озокеритові аплікації, ЛФК, масаж).

Результат лікування: деяке покращення клінічного стану (зменшення інтенсивності больового синдрому).

На момент закінчення курації хвора продовжує лікування в травматологічному відділенні МКЛ №1.

Куратор: _______________