Locus morbi

При огляді поперекової ділянки у положенні хворої стоячи виявлене посилення поперекового лордозу. При нахилах рухи хребетного стовпа обмежені. М'язи, що випрямляють хребетний стовп, напружені. Шкірні покриви звичайного кольору, чисті, вологі.

При глибокій пальпації - виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L₄-L₅ та при натисканні на остисті відростки цих хребців.

Позитивні симптоми "натягу" (Ласега, Нері, Дежеріна, Віленкіна).

Обмежена рухомість в суглобах правої нижньої кінцівки (кульшовий суглоб: згинання/розгинання: правий- 60⁰/10⁰, лівий-120⁰/80⁰; відведення/приведення: правий- 10⁰/8⁰, лівий-50⁰/40⁰; зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 10⁰/10⁰, лівий-50⁰/50⁰; колінний суглоб: згинання/розгинання: правий- 100⁰/0⁰, лівий-120⁰/5⁰; гомілковоступневий суглоб: згинання/розгинання: правий- 30⁰/10⁰, лівий-40⁰/20⁰`).

М'язева сила нижніх кінцівок - правої- 3 бали, лівої- 5 балів.

Шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки порушена за корінцевим типом: спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців. (D>S).

Колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають. (D<S).

Destriptio roentgenogramatum cum schemae

На рентгенограмі кісток тазу, виконаній в прямій проекції (від 12.10.2002), виявлено косе розташування верхнього краю ацетабулярної западини, .

Diagnosis praeliminaris

На підставі:

• скарг хворої на помірні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, нахилах вперед, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна;

• анамнезу захворювання ( динаміка наростання важкості хвороби, дані про проведені діагностично-лікувальні заходи);

• анамнезу життя (значний стаж роботи, пов'язаної із тривалим перебуванням в

вертикальному положенні);

• даних об'єктивного обстеження: посилення поперекового лордозу при огляді поперекової ділянки у положенні хворої стоячи, рухи хребетного стовпа обмежені при нахилах, напружені м'язи, що випрямляють хребетний стовп, шкірні покриви вологі, виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L₄-L₅ та при натисканні на остисті відростки цих хребців, позитивні симптоми "натягу" (Ласега, Нері, Дежеріна, Віленкіна),обмежена рухомість в суглобах правої нижньої кінцівки (кульшовий суглоб: згинання/розгинання: правий- 60⁰/10⁰, лівий-120⁰/80⁰; відведення/приведення: правий- 10⁰/8⁰, лівий-50⁰/40⁰; зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 10⁰/10⁰, лівий-50⁰/50⁰; колінний суглоб: згинання/розгинання: правий- 100⁰/0⁰, лівий-120⁰/5⁰; гомілковоступневий суглоб: згинання/розгинання: правий- 30⁰/10⁰, лівий-40⁰/20⁰`), знижена м'язева сила нижніх кінцівок (правої- 3 бали, лівої- 5 балів), порушена за корінцевим типом шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки (спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців (D>S)), колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають (D<S);

• даних рентгенологічного обстеження поперекового відділу хребта від 2.12.1997 (в зоні L₄-L₅ - зменшення висоти міжхребцевого диску, склеротичні зміни в субхондральній частині хребців, нерівномірність і склерозованість хрящових пластинок, згладженість поперекового лордозу, деформуючий артроз з остеофітами суглобових відростків, підвивих тіла IV поперекового хребця дозаду)

можемо поставити попередній діагноз:

Остеохондроз поперекового відділу хребта. Деформуючий спондилоартроз поперекового відділу хребта. Вторинний правобічний попереково-крижовий радикуліт.