Міністерство охорони здоров'я України

Івано-Франківська державна медична академія

Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ

Зав. кафедри - проф., Клепач .

Керівник групи - асистент, к. м. н. Дубас В.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор - студент V курсу 8+ групи

Белегай Андрій Зіновійович

Курація почата: .11.2002

Курація закінчена: 9.12.2002

Історія хвороби здана на перевірку: 9.12.2002

PARS OFFICIALIS

1. Прізвище, ім'я та по-батькові хворого Вінтоняк Ірина Володимирівна

2. Дата і час поступлення 10.10.2002 – 11:20

3. Вік хворого 9 років 8м

4. Адреса проживання Івано-Франківська обл., Надвірн. р-н, с. Зелена

5. Місце роботи

6. Група крові А (ІІ) Rh + (позитвний)

7. Попередній діагноз: Вроджений вивих кульшового суглобу IV ст.

8. Клінічний діагноз: Вроджений вивих кульшового суглобу IV ст., стан після операції.

Querellae aegrotae

На момент курації хвора скаржиться на помірну кульгавість, вкорочення правої нижньої кінцівки до 5 см, помірні періодичні болі в правому кульшовому суглобі, що виникають або підсилюються при ходьбі, обмеження рухів в правому кульшовому суглобі.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з народження. Хвора звернулась до дільничного лікаря, останній направив її до травматолога, який виявив патологію кульшового суглобу та госпіталізував в травматологічне відділення ДОДКЛ. Пацієнтка пройшла курс лікування (, ЛФК, масаж), після чого стала почувати себе краще.

.

Anamnesis vitae

Народилась від першої вагітності, вчасних фізіологічних пологів. Росте і розвивається в задовільних соціально-побутових умовах. В школу пішла в 7 років. Від своїх ровесників у фізичному і розумовому розвитку не відстає.

Часто хворіє простудними захворюваннями. Зі слів матері травми, туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит заперечує.

Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений.

Status praesens objektivus

Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Конституція нормостенічного типу. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі. Тургор шкіри нормальний. Периферичні лімфовузли не пальпуються.

Дихання через ніс вільне, ритмічне, ЧД - 20/хв. При огляді грудна клітка - без особливостей. При порівняльній перкусії над легенями на всьому протязі ясний легеневий звук. При аускультації над легенями везикулярне дихання.

При огляді ділянки серця патології не виявлено. Верхівковий поштовх та межі відносної та абсолютної серцевої тупості - в межах вікової норми. При аускультації тони серця звучні, ритмічні, чисті.

Пульс ритмічний, симетричний, задовільного наповнення та напруження, частота його складає 79 /хв. АТ 118/69 мм рт. ст.

Ділянка живота без ознак видимої патології. При поверхневій пальпації живіт м'який, не болючий. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско патології з боку відрізків товстої кишки не виявлено. Перкуторно над животом тимпанічний звук. Симптом Щоткіна-Блюмберга та симптом флюктуації від'ємні. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 8/хв.

Перкуторно межі печінки по Курлову складають 9/8/7 см. Нижній край печінки по l. medioclavicularis dextra не пальпується.

"Жовчеві" симптоми (Кера, Ортнера, Лепене, Мерфі, Мюссі) від'ємні.

Болючості в зонах Шоффара та Губергріца не виявлено. Симптом Мейо-Робсона від'ємний.

Розміри селезінкової тупості складають 8/7 см. Селезінка не пальпується.

Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обидвох сторін.

Фіз. відправлення не порушені.

Патології в області психічної та ендокринної сфер не виявлено.

Status ortopaedicus

Хвора нормостенічної конституції, правильної тілобудови, задовільного відживлення. Постава і хода порушені. Спостерігається незначна кульгавість на праву ногу.

Шкірні покриви чисті, звичайного кольору. Загальний розвиток мускулатури добрий, тонус м'язів сідниці, задньої частини стегна та гомілки знижений з правої сторони. Відмічається атрофія та атонія м´язів правого стегна й гомілки.

Видимі деформації скелету відсутні. Болючості, деформації при пальпації грудної клітки, тазу, верхніх та нижніх кінцівок не виявлено. При перкусії та навантаженні по осі спостерігається незначна болючість у правій нижній кінцівці. Вісь лівої і правої верхніх кінцівок походить через головку плечової кістки, головку променевої кістки, шиловидний відросток ліктьової кістки. Вісь лівої і правої нижніх кінцівок проходить через головку стегнової кістки, середину наколінка та І міжпальцевий проміжок. Довжина лівої та правої верхніх кінцівок- 70 см, лівого і правого плеча- 33 см, лівого і правого передпліччя- 27 см. Довжина лівої та правої нижньої кінцівок- 91 см, лівого та правого стегон- 38 см, лівої і правої гомілок- 40 см. Обвід стегна правого і лівого- 40 см, овід гомілки правої та лівої- 35 см.

Суглоби правильної форми, деформації та дефігурації в них відсутні. Рухи в суглобах по Марксу-Дебруннеру:

1. Плечовий суглоб:

а) відведення: правий- 180⁰, лівий-180⁰; приведення: правий- 30⁰, лівий-30⁰;

б) згинання/розгинання: правий- 160⁰/40⁰, лівий-160⁰/40⁰;

в) зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 40⁰/30⁰, лівий-40⁰/30⁰;

2. Ліктьовий суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 180⁰/8⁰, лівий-180⁰/8⁰;

б) пронація/супінація: правий- 90⁰/90⁰, лівий-90⁰/90⁰;

3. Променевозап'ястковий суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 80⁰/70⁰, лівий-80⁰/70⁰;

б) променево-ліктьова девіація: правий- 20⁰/30⁰, лівий-20⁰/30⁰;

4. Кульшовий суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 60⁰/10⁰, лівий-120⁰/80⁰;

б) відведення/приведення: правий- 10⁰/8⁰, лівий-50⁰/40⁰;

в) зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 10⁰/10⁰, лівий-50⁰/50⁰;

5. Колінний суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 100⁰/0⁰, лівий-120⁰/5⁰;

6. Гомілковоступневий суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 30⁰/10⁰, лівий-40⁰/20⁰.

М'язева сила верхіх кінцівок- 5 балів, нижніх- правої- 3 бали, лівої- 5 балів. Шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки порушена за корінцевим типом: спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців.

Колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають.